Etnische verschillen in immunohematologie
Etnische verschillen in immunohematologie
Antilichamen tegen zeldzame bloedgroepkenmerken
De systemen van menselijke bloedgroepen worden wereldwijd heel anders verspreid, niet in het minst omdat bepaalde erytrocytenkenmerken bescherming bieden tegen infectieziekten zoals pokken of malaria. Voor de levering van compatibele bloedproducten vormt dit echter een grote uitdaging in tijden van toegenomen migratie.
Wat gebeurt er als migranten uit andere delen van de wereld in Duitsland transfusie ondergaan? Hebben we überhaupt de juiste bloedproducten? Artsen worden steeds vaker met deze en soortgelijke vragen geconfronteerd en de antwoorden daarop zijn niet eenvoudig.
AB0-systeem
Isoagglutinines (antilichamen tegen AB0-kenmerken) worden bij alle mensen op dezelfde manier gevormd, maar hun frequentie varieert wereldwijd aanzienlijk, afhankelijk van de verdeling van bloedgroepen
Bloedgroep B komt vooral veel voor in landen die de afgelopen eeuwen ernstigere pokkenepidemieën hebben meegemaakt. Dit opvallende fenomeen wordt veroorzaakt door anti-A-antilichamen, die pokkenvirussen kunnen inactiveren [1] . Bloedgroep B is vertegenwoordigd in maximaal 40% van de individuele bevolkingsgroepen zoals de Aziatische Kalmyks. Daarentegen is er geen B in de inheemse bevolking van Amerika en Australië, hier heeft tot 100% – bijvoorbeeld van de Peruaanse inheemse bevolking – bloedgroep 0. Als migranten zouden ze vanuit transfusie medisch oogpunt geen problemen met ons hebben, aangezien ze geen AB0-varianten kunnen hebben met speciale vereisten voor erytrocytenconcentraten (EK).
Met de talrijke varianten van het Rh-systeem kan het aanbod met EK echter aanzienlijk veeleisender zijn; naast het RhD-eiwit (= resusiefactor) is er ook het RhCE-eiwit, dat de antigenen C, c, E en e draagt. Gemengde vormen tussen de twee eiwitten en SNP-mutaties maken het Rh-systeem met 61 antigenen en 493 moleculair gekarakteriseerde allelen tot een van de meest uitgebreide bloedgroepsystemen bij mensen.
Afrikanen hebben extra polymorfismen als gevolg van hybride allelen tussen RhD en RhCE, wat betekent dat er daar meer mogelijkheden zijn om Rh-antilichamen aan te maken dan in andere bevolkingsgroepen [2] . In het RhD-eiwit wordt bijvoorbeeld naar een groep van de variant allelen verwezen als “D van Afrikaanse afkomst”, of kortweg DAU.
Er zijn varianten van het RhCE-eiwit in Afrika waartegen antilichamen uit de hr S- groep kunnen worden gevormd. Deze reageren met veel of de meeste erytrocytenconcentraten en kunnen daarom erg moeilijk van EK te voorzien zijn. Deze varianten zijn onbekend bij blanken en daarom is er een navenant gebrek aan kennis in de meeste lokale laboratoria en bloedbanken met aanzienlijke opleidingsbehoeften [2] .
Dit geldt in het bijzonder voor de Rh-kenmerken CCD.EE, omdat deze combinatie helemaal niet voorkomt bij blanken, maar wel bij Afrikanen – zij het zelden. Patiënten met deze Rh-kenmerken kunnen de anti-c- en -e-antilichaamcombinatie vormen, die met vrijwel alle testerytrocyten reageert, zodat de diagnose moet worden gesteld met Rh null- erytrocyten of tijdrovende antilichaamscheiding met adsorptie en elutie.
Bovendien zijn CCD.EE-concentraten helemaal niet verkrijgbaar bij blanken en zijn ze moeilijk verkrijgbaar bij Afrikanen [2] . Bovendien kunnen Afrikaanse donoren met een positieve malaria-anamnese niet worden toegelaten vanwege de momenteel geldige hemotherapie-richtlijnen [3] . Een aanvulling ter goedkeuring van deze donoren zou hierbij behulpzaam zijn om alle bloedgroepen goed te kunnen voorzien.
Er zijn ook speciale Rh-kenmerken in Azië: Over het algemeen is het Rh-negatieve fenotype daar veel zeldzamer dan bij blanken; het is minder dan 1% vergeleken met ongeveer 17% [2] . Bovendien zijn veel van de ogenschijnlijk D-negatieve Aziaten zwak D-positief (D el ) wanneer ze nauwkeurig worden getypt en kunnen ze in principe D-negatieve patiënten immuniseren zonder D el als donor .
Fig. 2: In de donkerrode gebieden van Afrika is het aandeel Duffy-negatieve mensen 98-100%, in Europa 0-10%.
Andere bloedgroepsystemen
Er zijn bijzonder grote verschillen in het Duffy-bloedgroepsysteem (Fy), omdat dit oppervlakte-eiwit van de erytrocyten bij veel Afrikanen helemaal niet tot expressie komt. Omdat ze de kenmerken Fy a en Fy b missen , worden deze mensen beschermd tegen malaria tertiana.
Erytrocytenconcentraten zonder Duffy-kenmerken zijn bijna niet aanwezig bij blanke bloeddonoren. Patiënten die Fy a en Fy b- negatief zijn, kunnen ook worden getransfundeerd met Fy b- positief als het Fy-antigeen tot expressie komt in het endotheel (meestal Fy b zonder Fy a , zelden andersom). Dit laatste kan worden bepaald op basis van moleculaire biologie met behulp van leukocytisch DNA. Fy een -positieve EK moet echter bij deze patiënten worden vermeden om algemene Fy-immunisatie te voorkomen.
Bij Afrikanen is er ook een speciaal kenmerk in het MNS-systeem dat niet bestaat bij blanken: de antigenen S en s ontbreken in ongeveer 1%, meestal in combinatie met een ontbrekend antigeen U uit het MNS-bloedgroepsysteem. Het bijbehorende antilichaam kan hemolyse veroorzaken, daarom moet naar compatibele transfusies worden gezocht.
In het Kell-bloedgroepsysteem zit een antigeen bij Afrikanen dat bij blanken praktisch onbekend is: het antigeen Js a komt voor met een frequentie tot 20%; tot 1% van de Afrikaanse patiënten is Js b- negatief. Deze mensen vormen echter niet noodzakelijk antilichamen, maar als er een anti-Js b aanwezig is, wordt de EK-toevoer complex. Hetzelfde geldt voor het k-negatieve type, dat zeldzaam is bij blanken (0,2%) en praktisch niet bestaat bij Afrikanen. In het Midden-Oosten kan tot 1,8% k-negatief zijn [2] .
Ten slotte ontbreekt bij 2,4% van de patiënten uit het Midden-Oosten het antigeen Yt a uit het Cartwright-bloedgroepsysteem, dat blanken gewoonlijk uitdrukken [2] . Antilichamen tegen deze eigenschap kunnen klinisch relevant worden in de loop van antigeen-ongelijke transfusies.
Samenvattend kan worden gesteld dat de kans op vorming van antilichamen relatief groot is; De incidentie van immunisaties varieert van ongeveer 3 tot 8% [5] . Het zou echter onjuist zijn deze cijfers primair toe te schrijven aan etnische diversiteit en toenemende migratiedruk. Gegevens van erytrocytenconcentraten, die met de huidige technologie zijn geproduceerd, laten vooral een duidelijke afhankelijkheid zien van de waargenomen incidentie van het aantal antigenen waarmee rekening is gehouden.
De immunisatie en vorming van bloedgroepantistoffen is altijd de meest voorkomende bijwerking geweest na bloedtransfusies en vereist daarom, ongeacht de etnische achtergrond van de patiënt, strikte naleving van de richtlijnen van de Duitse Medische Vereniging en het Paul Ehrlich Instituut voor het verzamelen van bloed en bloedbestanddelen en voor Gebruik van bloedproducten.
