We hebben misschien eindelijk een ‘genezing’ voor coma. Het zou de grens tussen leven en dood opnieuw kunnen definiëren.

Het gebeurde op een muziekfestival in Californië in 2018. “Ik denk dat ik 28 was”, zegt Daniel Toker, postdoctoraal onderzoeker bij de afdeling Neurologie van de University of California, Los Angeles (UCLA). “Het was een festival – het heette Lightning in a Bottle”, herinnert Toker zich. Maar voor één persoon verdween die avond de bliksem . Iemand vol leven, die gewoon genoot, was er niet meer – zomaar ineens. Een jongeman die aan het dansen en plezier maken was, stortte plotseling in en overleed. De oorzaak was niet duidelijk, alleen de plotselinge gebeurtenis. “Alleen al toen ik het een jongeman zag overkomen, raakte ik helemaal van streek”, zegt Toker.

Hoewel zijn doctoraat zich richtte op perceptie en geheugen , niet op klinische zorg, stortte de schok van het abrupte einde van zijn bewustzijn hem diep in de comaliteratuur. Na zijn doctoraat zocht hij een laboratorium aan de UCLA op dat gespecialiseerd was in comaonderzoek. Jaren later behoort Toker tot de weinige wetenschappers die een ambitieus doel nastreven: begrijpen hoe de lichten in de menselijke hersenen uitgaan – en hoe we ze, misschien, weer aan kunnen zetten.

Toker is een pionier op het gebied van nieuwe manieren om coma te begrijpen en mogelijk terug te draaien. Hij bestudeert hersenorganoïden – miniatuurmodellen van het menselijk brein, gekweekt in een laboratorium – om bewusteloosheid te simuleren. Hij gebruikt ook deep-learning kunstmatige intelligentie (AI) om veelbelovende hersengebieden te identificeren die mogelijk reageren op behandeling en kunnen helpen het bewustzijn te herstellen. En hij analyseert elektro-encefalogram (EEG) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van echte patiënten om in kaart te brengen hoe het bewustzijn terugkeert in verschillende bewusteloosheidstoestanden. Deze methoden bevinden zich nog in de preklinische fase (onderzoekers hebben ze alleen in het laboratorium getest, nog niet bij patiënten), maar zijn eerste bevindingen wekken interesse.

Een van de meest verrassende ontdekkingen uit Tokers onderzoek is saxagliptine – een diabetesmedicijn in dezelfde klasse als Ozempic en DPP-4-remmers (die GLP-1, een hormoon dat de bloedsuikerspiegel en eetlust reguleert, behouden). Zijn AI-model identificeerde voor het eerst hersencircuits die mogelijk op behandeling zouden reageren – en saxagliptine kwam naar voren als een topkandidaat voor het mogelijk herstellen van het bewustzijn bij sommige patiënten met hersenletsel. Vervolgens koppelde het die circuits aan bestaande medicijnen. Deze reverse-engineering-aanpak zou de manier waarop wetenschappers nieuwe comatherapieën vinden radicaal kunnen veranderen.

Het werk van de UCLA-onderzoeker bouwt voort op een inmiddels beroemd oeuvre dat suggereert dat patiënten die als onbewust zijn gediagnosticeerd, mogelijk toch een verborgen bewustzijn hebben. Neem de baanbrekende studie uit 2010 in het New England Journal of Medicine onder leiding van Martin Monti en Adrian Owen, waarin vegetatieve patiënten werd gevraagd zich voor te stellen dat ze tennis speelden tijdens functionele magnetische resonantiebeeldvorming (fMRI). Een paar reageerden met dezelfde hersenactiviteit als gezonde vrijwilligers – bewijs dat ze bij bewustzijn waren, maar niet konden bewegen of spreken. Of de wereldwijde studie van augustus 2024 waaruit bleek dat ongeveer 25 procent van de patiënten die volledig niet reageerden, daadwerkelijk commando’s kon opvolgen met alleen hersenactiviteit, een aandoening die bekendstaat als cognitieve motorische dissociatie.

Deze bevindingen roepen ongemakkelijke vragen op: Hoeveel patiënten zijn zich er wel van bewust, maar krijgen een verkeerde diagnose? Hoeveel patiënten hebben nog steeds een onbereikbaar bewustzijn? En nemen we wel de juiste beslissingen wanneer we besluiten om comateuze patiënten uit te schakelen?

“We hebben heuristieken – vuistregels [om deze beslissingen te nemen] – maar ja, het is vrijwel zeker dat we mensen hebben uitgeschakeld die anders weer bij bewustzijn zouden zijn gekomen”, zegt Toker.

De grens tussen leven en dood is ethisch, klinisch en zeer verwarrend. Een coma is vaak de eerste fase: ogen dicht, geen waakzaamheid of bewustzijn, meestal dagen of weken durend. Als de hersenen niet herstellen, kan de patiënt in een vegetatieve toestand terechtkomen – ogen open, met slaap-waakcycli, maar nog steeds geen tekenen van bewustzijn. Sommige patiënten komen in een minimaal bewuste toestand terecht, gekenmerkt door flikkeringen van bewustzijn: het volgen van een vinger, af en toe reageren op commando’s. Het is kwetsbaar, inconsistent – maar een teken van hoop.

Als er wel herstel optreedt, is dat zelden dramatisch. “Het bewustzijn is aan of uit. Maar bij veel van deze patiënten zijn er elementen van het bewustzijn die aanwezig zijn, en elementen die niet aanwezig zijn”, zegt Toker. “Patiënten die in een vegetatieve toestand verkeren, kunnen overgaan naar een minimaal bewuste toestand… en hebben een grotere kans om uiteindelijk volledig wakker te worden.”

Zijn vernieuwende aanpak trekt aandacht.

“Het gebruik van kunstmatige intelligentie om een nieuwe behandeling te ontwikkelen, zoals saxagliptine… Ik vond dat heel elegant”, zegt Olivia Gosseries, PhD, neuropsycholoog en directeur van de Coma Science Group aan de Universiteit van Luik in België, een toonaangevend centrum voor onderzoek naar coma en aanverwante aandoeningen. “Ik kijk uit naar de eerste resultaten. Want het meeste bevindt zich nog in de theoretische fase.”

De groep van Gosseries test de twee fundamentele benaderingen: farmacologische behandelingen (waaronder psychedelica zoals ketamine en psilocybine) en hersenstimulatie, waaronder transcraniële gelijkstroomstimulatie (tDCS), transcraniële magnetische stimulatie (TMS) en nervus vagusstimulatie (VNS). Ze gelooft dat we een grote verschuiving zien in hoe we de contouren van coma definiëren. “Nu, meer dan ooit, geloven meer centra dat we coma kunnen genezen”, zegt Gosseries, verwijzend naar de Curing Coma Campaign , het eerste wereldwijde initiatief voor de volksgezondheid dat coma beschouwt als een behandelbare medische aandoening, gelanceerd door de Neurocritical Care Society in oktober 2019. Misschien is dat de reden waarom ze vol vertrouwen één cruciaal punt benadrukt: ga er niet van uit dat niet-reagerend ook bewusteloos betekent. “We weten nooit echt of iemand bij bewustzijn is of niet”, zegt ze.

Die Hollywoodscènes – waar wanhopige nabestaanden naast het futloze lichaam van een geliefde in coma zitten en zachtjes praten over alledaagse zaken, ervan overtuigd dat hun woorden hen zullen bereiken – bevatten misschien een instinctieve waarheid die nu door de wetenschap wordt ondersteund. “Wees voorzichtig met wat je zegt in de buurt van de patiënt,” waarschuwt Gosseries. “Ze kunnen je horen, zelfs als ze niet reageren.”

Ze wijst er ook op dat de wensen van patiënten, die vaak worden gebruikt om te beslissen wanneer de zorg moet worden stopgezet, niet altijd een betrouwbare indicator zijn. Artsen gaan er vaak van uit dat de drempel is: volledige cognitie, het vermogen om te lopen – hoogfunctionerend herstel, zegt Gosseries. Maar wat we bij patiënten en families zien, is anders. Gosseries zegt dat haar team bestudeert hoe patiënten die herstellen van ernstig hersenletsel opnieuw beoordelen wat het leven de moeite waard maakt. Vóór het letsel zeiden velen dat ze het leven met ernstige beperkingen zouden hebben afgewezen. Daarna, zegt ze, “zien we iets anders”, en sommigen zeggen tegen haar team dat “alleen al kunnen communiceren genoeg is.” Deze verschuiving, voegt ze er snel aan toe, is waarom we snel moeten handelen: “…Want als je de hersenen niet vroeg stimuleert of wakker maakt, kunnen de hersenen eraan wennen – en dan is het te laat.”

Maar hoe laat is te laat?

Voor Gosseries is hersendood – gekenmerkt door het onomkeerbare verlies van hersenstamreflexen (zoals de pupilreactie op licht of de kokhalsreflex) – de medische definitie van de dood. Zodra je die grens overschrijdt, sluit de deur naar terugkeer voorgoed.

Toker brengt echter ook een aantal lastigere grijze gebieden aan het licht. “Sommige soorten drugsoverdoses kunnen ervoor zorgen dat iemand volledig hersendood lijkt”, zegt hij. “Maar zodra de drug is uitgewerkt, worden ze wakker.” Een voorbeeld hiervan zijn tricyclische antidepressiva, een oudere klasse medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van depressie.

Nog verontrustender, voegt Toker toe, is dat de hersenen nog steeds elektrisch actief kunnen zijn [wat betekent dat neuronen nog steeds vuren], maar op de een of andere manier geblokkeerd worden om bewustzijn te genereren. “Tijdens een aanval bijvoorbeeld zijn de hersenen heel erg actief, maar iets in de vorm van de activiteit of de manier waarop deze zich door de hersenen verspreidt, staat het ontstaan van bewustzijn niet toe,” zegt Toker. “Het gaat er niet zozeer om of de hersenen aan of uit staan,” benadrukt hij. Waar het om gaat, is de vorm en complexiteit van de activiteit. Bewustzijn lijkt te ontstaan wanneer een bepaald grootschalig netwerkpatroon ontstaat, zegt hij, wijzend op een neurowetenschappelijk mysterie dat we nog niet volledig hebben ontrafeld. Er moet een soort complex patroon ontstaan. “En wij bestaan, onze ervaring bestaat op de een of andere manier in dat patroon,” zegt hij. Wat betekent dat de lichten misschien niet uit zijn. Ze kunnen alleen maar verward zijn.

Bron