SCREENING OP KANKER

Artsen hebben de neiging om veel ziektes te visualiseren als een klein leger dat klein begint, met hooguit een soldaat of twee. Als ze de vijand kunnen lokaliseren en uitroeien als hij nog maar twee of drie man sterk is, denken ze dat ze er met hun nucleaire oorlogvoering vroeg bij kunnen zijn en de oorlog kunnen winnen, zelfs voordat die losbarst. De beste manier om deze verdwaalde cellen uit te roeien, zo hebben ze ons ervan overtuigd, is met een screeningtest.

Omdat kanker kan groeien voordat je ziek wordt of symptomen vertoont, zijn ze het voornaamste doelwit van vroegtijdige bestrijding. Voor ons allemaal die de angstaanjagende willekeur van ‘stille’ moordenaars zoals kanker, die epidemische proporties aannemen, vrezen, is dit een zeer geruststellend idee. Artsen hebben ons ervan weten te overtuigen dat we aan de dood kunnen ontsnappen door gewoon een simpele jaarlijkse screeningstest te doen.

Zo overtuigend is het argument van ‘vang het vroeg’ dat de geneeskunde er ook in is geslaagd om regeringen ervan te overtuigen miljoenen ponden te besteden aan het uitvoeren van massale screeningsprogramma’s. Op dit moment zijn vrouwen de primaire doelgroep van deze jaarlijkse tests, voornamelijk voor baarmoederhals- en borstkanker, hoewel er ook is gesproken over screening op eierstokkanker en prostaat- en darmkanker voor mannen. Cervicale screening en mammografie worden al jaren in de VS uitgevoerd, en meer recentelijk volgde Groot-Brittannië met grootschalige borst- en baarmoederhalskankercampagnes, waarbij driekwart van de in aanmerking komende groepen werd gescreend. 1

Ondanks al het geld dat in grootschalige screeningscampagnes wordt gestoken, heeft geen enkel screeningsprogramma ook maar de geringste impact op de kankersterfte. Sterker nog, vanwege hun buitensporig hoge potentieel voor vals-positieve uitslagen, kan screening alleen maar het aantal patiënten dat verminkt raakt door onnodige medicamenteuze behandeling of operaties doen toenemen.

Zelfs The Lancet gaf ooit toe in een nietsontziend redactioneel commentaar dat ondanks ‘alle mediahype, het triomfalisme van het beroep in gepubliceerd onderzoek en de bijna wekelijkse wonderbaarlijke doorbraken die door kankergoededoelenorganisaties worden verkondigd’ het aantal vrouwen dat sterft aan borstkanker weigert af te nemen. ‘Laten we ophouden met klagen dat screening zou moeten werken als we het maar harder zouden proberen en ons afvragen waarom deze aanpak zo teleurstellend is.’ 2 Een recente schatting is dat mammografie 10 keer waarschijnlijker een goedaardige kanker opspoort – wat leidt tot onnodige behandeling en operatie – dan het voorkomen van één enkele kankerdood. 3

UITSTRIJKPROEVEN

De meest wijdverbreide screeningstest is de Pap-test, genoemd naar een collega genaamd Dr. George Papanicolaou die deze test als eerste ontwikkelde. In 1941 publiceerden Papanicolaou en een collega een studie die aantoonde dat kwaadaardige veranderingen in de baarmoederhals konden worden vastgesteld door cellen uit de vagina te onderzoeken. 4

Deze eenvoudige, relatief pijnloze test houdt in dat een klein stukje weefsel van de baarmoederhals wordt geschraapt, op een objectglaasje wordt gesmeerd (vandaar de naam), er een fixeermiddel op wordt aangebracht en het objectglaasje naar een laboratorium wordt gestuurd voor analyse om te zien of er ongebruikelijke cellen aanwezig zijn. Als de uitslag enige vorm van afwijking laat zien, wordt u doorverwezen voor verdere diagnostische tests, die meestal een direct onderzoek van de baarmoederhals (een colposcopie) of een biopsie en zelfs behandeling voor kanker omvatten.

Het werd voor het eerst in verschillende westerse landen ingevoerd nadat de publicatie van de resultaten van het pilot-screeningprogramma in British Columbia aantoonde dat het een impact had op het verlagen van de sterftecijfers. Nadat ze de resultaten van British Columbia hadden gezien, begonnen artsen enthousiast te worden dat het uitstrijkje de doodsklok zou luiden voor baarmoederhalskanker. 5

In het kader van het huidige screeningsprogramma in Groot-Brittannië worden er elk jaar zo’n drie miljoen uitstrijkjes gemaakt. Als artsen, verpleegkundigen en laboratoriumtijd bij het totaal worden meegerekend, worden de kosten geraamd op ten minste £ 10 tot £ 30 per gescreende vrouw. 6 In de VS krijgt één op de acht vrouwen borstkanker. Vrouwenorganisaties eisen daarom actie tegen alle vormen van kanker die vrouwen kunnen krijgen, waaronder baarmoederhalskanker.

Als reactie hierop publiceerden de Centers for Disease Control and Prevention het National Strategic Plan for the Early Detection and Control of Breast and Cervical Cancers (NSP), een samenwerkingsprogramma tussen de Food and Drug Association, het National Cancer Institute en de CDC. Dit belooft het screeningsprogramma op te voeren, waardoor het aantal vrouwen en de frequentie waarmee ze op deze ziekten worden gescreend, zal toenemen.

Hoewel er tot voor kort geen algemeen nationaal overheidsbeleid was in het Verenigd Koninkrijk, beschouwen de meeste artsen in het Verenigd Koninkrijk baarmoederhalskankerscreening als onderdeel van de standaard goede praktijk, en bevelen ze aan dat alle vrouwen tussen de 20 en 65 jaar de test elke drie tot vijf jaar herhalen. The Lancet heeft onlangs zelfs aanbevolen om de screening uit te breiden naar vrouwen boven de 65, die nu als een risicogroep worden beschouwd. 7

Onder de regelgeving van de National Health Service is er nu een grotere druk op vrouwen om de test vaker te doen, omdat de vergoeding per test onderdeel wordt van het dagelijkse werk van een arts. Artsen in Groot-Brittannië krijgen alleen een bonus als meer dan 50 procent van de vrouwen op hun lijst de test ondergaat, en drie keer zoveel als 80 procent de test ondergaat. Maar wie zou ruzie maken met de voordelen van een eenvoudige, pijnloze, risicoloze test die belooft een veelvoorkomende moordenaar van vrouwen uit te roeien?

Niemand, als het al werkte. Het probleem is dat er nergens overtuigend bewijs is dat het wel werkt. Professor James McCormick van de afdeling Volksgezondheid van Trinity College in Dublin, een expert op het gebied van massascreeningtests, die veel van de beschikbare medische literatuur over dit onderwerp bestudeerde, verklaarde ooit: ‘Er is geen duidelijk bewijs dat deze screening nuttig is, en het kan best zijn dat het meer kwaad dan goed doet.’ 8 Met kwaad bedoelt hij dat duizenden vrouwen worden onderworpen aan riskante behandelingen die de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden voor een aandoening die ze niet hebben of die weer normaal kunnen worden.

Allereerst is het moeilijk om niet te denken, als je de cijfers bekijkt, dat de geneeskunde op het verkeerde paard heeft gewed. Baarmoederhalskanker is niet de enorme moordenaar die het vaak wordt genoemd. Hoewel er in het Verenigd Koninkrijk jaarlijks zo’n 2000 vrouwen sterven aan baarmoederhalskanker, is dat minder dan een zesde van het aantal vrouwen dat borstkanker krijgt. In The Health Scandal zegt auteur Dr. Vernon Coleman dat baarmoederhalskanker niet eens in de top 10 van doodsoorzaken bij vrouwen staat, maar achter borst-, long-, darm-, maag-, eierstok- en zelfs alvleesklierkanker. 9 En slechts 1,6 van de 1000 vrouwen met afwijkende uitstrijkjes krijgt kanker. 10

Het is ook nooit bewezen dat de uitstrijktest levens redt in enig land waar het is geïntroduceerd. Sterker nog, elke studie laat zien dat het vrijwel geen impact heeft. Het enige gebied in Canada waar screening universeel is ingevoerd, is British Columbia; desondanks is het sterftecijfer van baarmoederhalskanker daar gelijk aan het sterftecijfer voor de rest van het land. 11 De sterftecijfers van baarmoederhalskanker zijn misschien gedaald in British Columbia, maar ze daalden ook in andere delen van Canada zonder georganiseerde screeningsprogramma’s. 12

In het Verenigd Koninkrijk daalde het sterftecijfer door baarmoederhalskanker voordat de test werd geïntroduceerd en is het hardnekkig op het cijfer van 2.000 gebleven (hoewel de overheid enkele jaren geleden aankondigde dat het jaarlijkse cijfer is gedaald tot 1.700). Er is ook geen bewijs om de algemene bewering te ondersteunen dat de zaken erger zouden zijn zonder de test. Dr. McCormick en zijn collega, wijlen Petr Skrabanek, zeggen dat het blinde enthousiasme voor baarmoederhalskankerscreening ‘een klimaat heeft gecreëerd waarin het onmogelijk is om gecontroleerde onderzoeken op te zetten’. 13 Twintig jaar geleden werd Dr. Herbert Green, een Nieuw-Zeelandse arts die de vermetelheid had om veel gekoesterde aannames over baarmoederhalskanker te betwisten, zelfs schuldig bevonden aan schandelijk wangedrag omdat hij een onderzoek uitvoerde om te zien of kanker onvermijdelijk is na een abnormale screeningstest. 14

In het Verenigd Koninkrijk en de VS zijn massale screeningsprogramma’s zoals het National Cervical Screening-programma opgezet, zonder dat er een consistent landelijk beleid is over wanneer en bij wie er gescreend moet worden of hoe afwijkingen opgevolgd moeten worden.

Een aantal jaar geleden bevestigde een officiële studie dat baarmoederhalskankerscreening geen goed doet, aangezien de sterftecijfers van baarmoederhalskanker in twee decennia niet zijn veranderd, ondanks vrijwel universele screening. Deze bevindingen zijn gebaseerd op het monitoren van bijna een kwart miljoen vrouwen in Bristol gedurende 20 jaar. In 1992 was het sterftecijfer vergelijkbaar met dat van 1975, toen continue screening werd geïntroduceerd. 15

Als screening erin is geslaagd om het sterftecijfer landelijk enigszins te verlagen (en er is geen hard bewijs dat screening de oorzaak is van de daling van 2.000 naar 1.700), dan heeft dat een onaanvaardbare prijs, zegt Dr. McCormick. Vele duizenden vrouwen krijgen vals-positieve uitslagen en worden onnodig behandeld en mogelijk zelfs onvruchtbaar of met vreselijke bijwerkingen. Tijdens elke screening in het gebied van Bristol werd aan 15.000 vrouwen verteld dat ze een risico op kanker liepen, en meer dan 5.500 werden onderzocht en behandeld voor milde afwijkingen die nooit tot kanker zouden zijn uitgegroeid.

Tussen 1988 en 1993 werden bijna 226.000 vrouwen gescreend en werden er naar verluidt afwijkingen gevonden bij meer dan 15.000 – of ongeveer één op de 15 vrouwen. Dit cijfer is absurd hoog vergeleken met het werkelijke percentage baarmoederhalskanker, dat één op de 10.000 vrouwen doodt. Het Bristol-niveau van vals-positieve uitslagen (waarbij een ‘ontdekking’ van kanker vals blijkt te zijn) laat zien in hoeverre baarmoederhalskankerscreening simpelweg onnodige zorgen veroorzaakt bij gezonde vrouwen. 16

In de loop der jaren is de reputatie van de uitstrijktest bezoedeld door een aantal catastrofale fouten. In het Kent and Canterbury Hospital moesten bijvoorbeeld meer dan 90.000 uitstrijkjes die tussen 1990 en 1995 waren afgenomen, opnieuw worden gecontroleerd, nadat acht vrouwen waren overleden door fouten in de rapportage van de resultaten. Het probleem is, volgens het Britse National Institute for Clinical Excellence (NICE), dat de test nog steeds schrikbarend onnauwkeurig is.

NICE schat dat tot 13 procent van de uitstrijkjes vals-positief is en 20 procent vals-negatief, waarbij vrouwen met mogelijke problemen een testresultaat krijgen dat normaal is. Met andere woorden, van de 1.000 gescreende vrouwen krijgen twee vrouwen die kanker zouden kunnen hebben het sein ‘alles in orde’. Ander onderzoek schat een vals-negatief percentage van tot 60 procent. 17

In de VS waarschuwde het Centers for Disease Control and Prevention onlangs tegen jaarlijkse Pap-uitstrijkjes vanwege het hoge percentage vals-positieve uitslagen, met name voor lichte afwijkingen, die resulteren in potentieel schadelijke behandelingen voor symptomen die zouden kunnen verdwijnen als ze met rust werden gelaten. 18 Zelfs als screening beter zou zijn opgezet in het VK en de VS, ligt het probleem bij de medische basis waarop de test is gebaseerd. Steeds meer bewijs suggereert dat de uitstrijkjescampagne mogelijk is gebaseerd op een foutieve aanname: dat abnormale of ‘precancereuze’ cellen op de baarmoederhals leiden tot kanker. Deze aanname is afgeleid van twee feiten: 1) dat baarmoederhalskanker langzaam vordert en 2) dat het, als het vroeg genoeg wordt ontdekt, kan worden genezen.

Er zijn vier categorieën abnormale laesies, of ‘cervicale interstitiële neoplasie’: CIN I, II, III en kanker. Wat we niet weten is of de vroege laesies – die in de CIN I en II categorieën – zich zullen ontwikkelen tot kanker, of zelfs wat we eraan moeten doen. In een onderzoek naar de nauwkeurigheid van cytologie (cel) screening, had ongeveer 10 procent van de gescreende vrouwen baarmoederhalsafwijkingen, ‘waarvan de meesten’, merkt professor McCormick op, ‘niet zouden evolueren tot kanker’. 19

De geneeskunde begrijpt ook niet echt de gebruikelijke progressie van dit soort kanker, een feit dat ze stilzwijgend zijn gaan toegeven. Sommige baarmoederhalskankers lijken terug te gaan als ze met rust worden gelaten, terwijl andere zo snel vorderen dat de door de meeste screeningsprogramma’s aanbevolen periode van drie tot vijf jaar ze niet op tijd zou opmerken. Op deze fragiele basis worden vrouwen met een afwijkend uitstrijkje bang en gestigmatiseerd door de term ‘precancereus’, terwijl niemand weet of het gepast is of niet.

Deze situatie overkwam Anna. Nadat haar uitstrijkje positief was, maakte de 25-jarige zich maandenlang zorgen dat ze kanker had. Ze schaamde zich ook diep voor de testresultaten, alsof het een openbare opmerking over haar seksleven was, aangezien baarmoederhalskanker bekend is bij vrouwen die zeer promiscue zijn. Uiteindelijk ontdekte ze dat ze al haar leed voor niets had geleden. Vervolgtests enkele maanden later bewezen dat de eerste test niet klopte.

Eén onderzoek uit 1988 toonde aan dat bijna de helft van de uitstrijkjes met milde afwijkingen binnen twee jaar weer normaal werd. Geen van de patiënten ontwikkelde invasieve kanker tijdens de lange termijn follow-up. 20 Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een onderzoek in het noordoosten van Schotland, wat aantoont dat er geen gestage progressie is van milde naar matige naar ernstige abnormaliteit van cellen. 21

Een Canadese studie toonde aan dat een simpele ontsteking van de baarmoederhals een afwijkend uitstrijkje kan opleveren. Van de 411 vrouwen die werden onderzocht door onderzoekers aan de Memorial University of Newfoundland in St John’s, Newfoundland, bleken de uitstrijkjes van bijna een derde ontstekingsveranderingen te vertonen, waarvan bijna de helft een soort infectie had. Ironisch genoeg was de test zelfs hier onbetrouwbaar: de helft van de overige vrouwen met normale uitstrijkjes had ook een infectie. 22

Naast deze verwarring over de betekenis van verschillende resultaten, is de test zo onnauwkeurig dat hij vrijwel zinloos is. Er is geen garantie dat een uitstrijkje het feit dat u kanker hebt, zal oppikken, en een redelijke kans dat u te horen krijgt dat u een afwijking hebt die in werkelijkheid niet bestaat. In één onderzoek geven de auteurs toe dat de vals-negatieve percentages tussen de 7 en 60 procent liggen. 23

In een ander rapport werd één op de vijf sterfgevallen door baarmoederhalskanker veroorzaakt door slecht management of een verkeerde diagnose door artsen. In één op de zeven van deze gevallen waren de uitstrijkjes als normaal beoordeeld. Heranalyse van de slides toonde aan dat er wel degelijk vroege afwijkingen aanwezig waren, maar dat deze over het hoofd waren gezien.

De interpretatie van de resultaten varieert enorm, afhankelijk van wie naar de slides kijkt. Je zou zelfs een andere interpretatie kunnen krijgen van dezelfde persoon die op verschillende momenten naar dezelfde slide kijkt. Dit is met name het geval, zegt professor McCormick, bij de kleine veranderingen die aanleiding geven tot de meeste gerapporteerde afwijkingen. 24

Een rapport van de National Audit Office, ‘Cervical and Breast Screening in England’, vond een grote discrepantie in interpretaties van bevindingen en een gebrek aan benchmarks om resultaten mee te vergelijken. De audit ontdekte dat in sommige gebieden van Engeland bijna een vijfde van alle uitstrijkjes als abnormaal werd geclassificeerd, vergeleken met 3 procent in andere gebieden. 25 Dit gebrek aan standaarden is verantwoordelijk voor veel valse diagnoses van kanker.

In Schotland moesten ongeveer 20.000 tests die onder het screeningsprogramma van het Inverclyde Royal Hospital werden uitgevoerd, opnieuw worden onderzocht nadat er bewijs was dat de arts die de analyse uitvoerde de resultaten mogelijk verkeerd had geïnterpreteerd. Bij een voorlopig heronderzoek bleken 40 van de 1.000 uitstrijkjes die sinds 1988 waren afgenomen ‘ontoereikend’ te zijn en moesten de tests opnieuw worden uitgevoerd. 26

Het Schotse debacle is slechts het laatste in een reeks van dergelijke incidenten in het Verenigd Koninkrijk. In 1987 werden in Liverpool 45.000 tests opnieuw onderzocht en bleken 911 verkeerd gediagnosticeerd. In 1988 werden in Manchester 3000 tests goedgekeurd als vrij, maar opnieuw geanalyseerd en bleken 60 verdacht.

Grote aantallen uitstrijkjes zijn ook technisch gezien niet goed genoeg. Dr. Chandra Grubb, hoofd van de afdeling Cytologie van het Royal Free and University College Hospital in Londen, schat dat ongeveer 10 procent van alle uitstrijkjes die naar cytologieafdelingen worden gestuurd, nutteloos zijn, en nog eens 40 procent is van beperkt nut omdat artsen het uitstrijkje niet correct hebben genomen of het van de verkeerde plek hebben genomen. 27 Met dit soort slechte slaggemiddelde is de kans groot dat screening niet alleen uw kanker niet zal opsporen, maar u ook op weg kan zetten naar potentieel riskante behandelingen wanneer u ze niet nodig hebt.

De conventionele behandeling voor vroege ‘precancereuze’ laesies maakt gebruik van een colposcopie (een vergrootglas met een licht) en biopsie (verkennende chirurgie), diathermie (het verbranden van de abnormale cellen) of cytotherapie (waarbij een vriessonde wordt gebruikt om de verboden cellen te bevriezen). Deze procedures kunnen allemaal bloedingen veroorzaken of de baarmoederhals permanent beschadigen, wat resulteert in een ‘incompetente’ of vernauwde baarmoederhals, en dus de kansen van een vrouw om een ​​baby te dragen beïnvloeden.

Dr. Robert Mendelsohn vertelde graag het verhaal van een collega van hem wiens vrouw een positieve uitslag kreeg. Ze ging door met een kegelbiopsie, die zo’n hevige bloeding veroorzaakte dat ze een spoedhysterectomie moest ondergaan, waarbij ze bijna stierf aan de anesthesie. En dat allemaal vanwege een test die in de eerste plaats misschien wel fout was. 28

Een van onze lezers, een jonge vrouw van begin twintig, had de diagnose gekregen dat ze abnormale cellen in stadium 2-3 had en ze zou geopereerd worden om ze te laten invriezen of verbranden. Op het laatste moment besloot ze om een ​​tweede uitstrijkje te laten maken in een ander laboratorium. Haar nieuwe test toonde aan dat de eerste test niet klopte; haar probleem bleek een simpele infectie te zijn.

Individuele artsen verschillen ook sterk in hun visie op hoe afwijkingen behandeld moeten worden. Het rapport van de British National Audit Office toonde aan dat veel artsen kiezen voor radicale behandeling zoals cervicale conisatie bij gevallen van milde afwijkingen, die uiteindelijk vanzelf zouden verdwijnen zonder interventie. 29

Sommige rapporten tonen aan dat het hoe dan ook geen zin heeft om er vroeg bij te zijn en baarmoederhalsafwijkingen agressief te behandelen. In een recent onderzoek leverde het verwijzen van vrouwen met licht afwijkende uitstrijkjes voor het meer invasieve onderzoek geen gunstiger resultaat op dan het aannemen van een beleid van afwachtend afwachten. Vrouwen doorverwijzen voor een colposcopieonderzoek, vaak met een biopsie, of hen na enkele maanden gewoon een herhaald uitstrijkje geven, leverde identieke resultaten op: 1,6 per 1.000 gevallen ontwikkelde zich tot baarmoederhalskanker. Dit betekent dat 2.500 vrouwen werden doorverwezen voor een colposcopie – met de inherente risico’s van onvruchtbaarheid – om één geval van kanker te redden. 30

Vanwege het hoge percentage vals-positieve uitslagen hebben sommige landen zoals de VS en Zwitserland nu een nieuwe technologie geïntroduceerd genaamd ‘liquid-based cytology screening’ (LBC), ook bekend als ‘monolayer cytology’. Het monster wordt verzameld met een speciale spatel, waarvan de kop wordt gespoeld in of afgebroken in een flesje conserveermiddel, zodat het hele monster direct in vloeistof wordt bewaard.

Uit eigen pilotstudies in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat LBC nauwkeurigere resultaten oplevert. Slechts 1,6 monsters werden als ‘ontoereikend’ of niet-leesbaar beschouwd, vergeleken met meer dan 9 procent van de traditionele Pap-uitstrijkjes.

Niettemin zijn er aanwijzingen dat de LBC-test nog minder betrouwbaar is en eerder vals-positieve en vals-negatieve uitslagen oplevert dan de conventionele variant: 87 procent, vergeleken met 91 procent voor gewone Pap-uitstrijkjes. 31

Dit twijfelachtige slaggemiddelde heeft de Britse regering niet afgeschrikt. In oktober 2003 kondigde ze aan dat LBC de komende vijf jaar zou worden ‘uitgerold’, met de bedoeling de conventionele Pap-uitstrijktest te vervangen, tegen een kostprijs van ongeveer £ 10 miljoen.

Het National Co-ordinating Network beveelt nu specifiek aan dat vrouwen met kleine celafwijkingen – ‘grensgevallen of licht dyskarotis-uitstrijkjes’ – een pad van toezicht volgen – dat wil zeggen, de uitstrijk zes maanden later opnieuw laten maken. De vrouwen mogen alleen worden doorverwezen voor colposcopie als de uitstrijk afwijkingen blijft vertonen. Volgens de Amerikaanse CDC heeft het wachten van een interval van drie jaar (of vijf jaar, als u ouder bent dan 50) in ieder geval geen invloed op de sterftecijfers. Als u een positieve uitslag krijgt, dring er dan op aan dat u een nieuw uitstrijkje laat maken bij een ander laboratorium voordat u de meer invasieve route van biopsieën en erger neemt.

MAMMOGRAMMEN

Mammografie – een röntgenfoto van de borst die is ontworpen om vroege kwaadaardige tumoren op te sporen – is de andere screeningstest die sterk wordt opgevoerd. Borstkanker, de grootste vrouwenmoordenaar na longkanker, eist jaarlijks het leven van naar schatting 40.000 Amerikaanse vrouwen; 32 In het Verenigd Koninkrijk worden jaarlijks zo’n 33.000 nieuwe gevallen vastgesteld – het dubbele van de incidentie in de jaren 50. Nu het aantal gevallen blijft toenemen (één op de negen vrouwen krijgt het in de VS en één op de twaalf in het Verenigd Koninkrijk), staat de druk op vrouwen, met name die ouder dan 40, om zich regelmatig te laten screenen, en mammografie is een enorm groeiende industrie geworden.

Ondanks tientallen jaren van enorme overheidssteun en enorme geldschieters gericht op inspanningen om vroege opsporing en lokale behandeling te verbeteren, is de kern van de zaak dat het sterftecijfer als gevolg van borstkanker gelijk is gebleven.

Het aantal sterfgevallen door borstkanker in Engeland en Wales daalde in de jaren negentig met 12 procent. Toch hebben gezondheidsfunctionarissen die deze plotselinge daling toeschrijven aan hun uitgebreide mammografie-screeningprogramma’s geen reden om zichzelf te feliciteren. Nieuw onderzoek heeft geen bewijs gevonden voor een verband tussen de twee, hoewel screening heeft geholpen om meer gevallen eerder op te sporen. Het National Cancer Registration Bureau gelooft dat de daling waarschijnlijker verband houdt met het toenemende gebruik van het medicijn tamoxifen, dat de groei van kanker vertraagt, dan met welke screening dan ook. Sinds de landelijke screening in 1988 werd ingevoerd, steeg de geregistreerde incidentie van de ziekte in de leeftijdsgroep van 50 tot 64 jaar met 25 procent. 33 Bovendien begon de daling van de sterfte in 1985, maar de eerste NHS-screeningunits werkten pas drie jaar later en Groot-Brittannië als geheel was tot 1990 niet voldoende gedekt. ​​Zoals borstkankerspecialist Michael Baum van het Royal Marsden Hospital schrijft, is het beweren dat een deel van de daling van de sterfte te wijten is aan het screeningprogramma ‘intellectueel oneerlijk’. 34

Na de publicatie van een Zweedse meta-analyse enkele jaren geleden, waarin de resultaten van vijf onderzoeken die gedurende vijf tot dertien jaar onder zo’n 300.000 vrouwen werden uitgevoerd, werden samengevoegd, hebben de meeste leden van de medische wereld de resultaten als waar aangenomen: bij vrouwen van 50 jaar en ouder kan regelmatige screening de sterfte door borstkanker met 30 procent verminderen. 35 Ook is men het er algemeen over eens dat geen enkele studie een voordeel heeft aangetoond voor vrouwen jonger dan 50. 36 In het Verenigd Koninkrijk biedt de overheid mammografie aan voor vrouwen van 50 tot 64 jaar en nodigt hen uit om elke drie jaar deel te nemen.

Deze ’30 procent risicoreductie’ is door de medische professie als mantra aangenomen. Het heeft een soort rechtvaardiging geboden om veel groepen te screenen, zoals vrouwen onder de 50, waar de voordelen van screening nooit zijn aangetoond. Ondanks alle medische bewijzen van het tegendeel, zijn de American Cancer Society en het American College of Radiology alle vrouwen boven de 40 – wat natuurlijk ook deze limbogroep tussen de 40 en 49 jaar omvat – blijven aansporen om jaarlijks een mammogram te laten maken. 37

Maar zelfs onder de vijftigplussers is er geen sluitend bewijs dat mammografische screening enig effect heeft. In de veel geciteerde Zweedse studie kwamen de onderzoekers tot hun cijfers door alle resultaten van drie leeftijdsgroepen – de 40-49-jarigen, 50-69-jarigen en 70-74-jarigen – samen te voegen in een overzicht. De studie toonde een positief voordeel (29 procent reductie in sterfte) onder de vrouwen van vijftig, maar geen enkel voordeel onder de vrouwen van veertig of zeventig.

Wanneer je echter de wetenschap achter deze statistieken daadwerkelijk onderzoekt, is dit de enige studie die een duidelijk voordeel aantoont, zelfs onder 50-jarigen. Het cijfer van 30 procent verbeterde overleving dat wordt rondgestrooid, is afkomstig van verschillende artikelen die alle onderzoeken naar screening onderzochten en probeerden de resultaten te bundelen. Hoewel de meeste onderzoeken geen duidelijk voordeel aantoonden, concludeerde het artikel dat de meest wetenschappelijke of ‘gerandomiseerde’ onderzoeken (dat wil zeggen vrouwen die willekeurig werden toegewezen aan screeningsgroepen of controlegroepen) allemaal een voordeel bleken te hebben. 38

Echter, Dr. McCormick uit Dublin en zijn overleden collega Petr Skrabanek, beiden gesel van onbewezen medische praktijk, hebben erop gewezen dat drie van de vier van die onderzoeken die als het meest wetenschappelijk werden beschouwd ‘er niet in slaagden statistisch significant voordeel te bereiken voor vrouwen van 50 jaar en ouder’. 39 Deze omvatten twee onderzoeken met een totaal van 80.000 vrouwen, die door een groep voorstanders van screening werden afgedaan als ’te klein’. 40 Met andere woorden, om hun gunstige statistieken te bereiken, hebben academici totaal verschillende soorten wetenschappelijke onderzoeken gecombineerd – onderzoeken die met verschillende groepen vrouwen op pad gingen om te zien wat er met hen in de loop van de tijd gebeurt, versus het analyseren van wat er al met verschillende groepen vrouwen is gebeurd – in een poging om de onbeduidende voordelen van screening significant te laten lijken. In feite slaagden twee van de beste borstkankercentra in het VK er niet in om het aantal sterfgevallen significant te verlagen met behulp van jaarlijkse klinische onderzoeken en mammogrammen om het jaar. 41

Het is ook verstandig om in gedachten te houden wat deze veronderstelde 30 procent reductie in sterfte daadwerkelijk betekent. In het beste geval kan het één kankersterfgeval voorkomen of uitstellen voor tussen de 7.000 en 63.000 vrouwen die elk jaar worden uitgenodigd voor screening. 42

Meer recent bestudeerden onderzoekers van de University of British Columbia in Vancouver alle onderzoeken sinds de eerste die beweerden dat het aantal sterfgevallen door borstkanker bij vrouwen boven de 50 met 30 procent was afgenomen. Er is veel minder publiciteit geweest, zo benadrukken de Canadese onderzoekers, over alle onderzoeken die sinds die vroege dagen zijn gedaan, die aantonen dat mammografie voor niemand in welke leeftijdsgroep dan ook goed is, maar veel schade aanricht door vals-positieve uitslagen en vroege interventie. Ze vielen mammografie aan en adviseerden zelfs om ze helemaal te schrappen nadat ze ontdekten dat slechts één op de 14 vrouwen met een positief mammogramresultaat dat op borstkanker duidt, daadwerkelijk de aandoening zal hebben.

‘Aangezien het behaalde voordeel marginaal is, de veroorzaakte schade substantieel en de gemaakte kosten enorm, stellen wij voor dat overheidsfinanciering voor borstkankerscreening in welke leeftijdsgroep dan ook niet te rechtvaardigen is’, concludeerden deze epidemiologen. 43

In een andere Canadese studie, toen zes proeven van borstkankerscreening werden geanalyseerd, bleek dat slechts één op de 14 vrouwen met een positieve mammografie-uitslag die borstkanker aangaf, daadwerkelijk de aandoening had. Net als bij baarmoederhalskanker betekent dit dat veel vrouwen onnodige zorgen en behandelingen ondergaan op basis van een onnauwkeurige test. 44

Het meest recente bewijsmateriaal bevestigt dat regelmatige mammografieën geen overlevingsvoordeel opleveren voor welke leeftijdsgroep dan ook onder de 60. 45 In 2002 concludeerde een commissie van Amerikaanse kankerexperts, genaamd The Physician Data Query Board (PDQ), na bestudering van alle meest recente wetenschappelijke gegevens, dat er onvoldoende bewijs is om aan te tonen dat mammografieën daadwerkelijk sterfgevallen voorkomen. 46 Meer dan een derde van de mammografieën geeft over het algemeen onjuiste resultaten, tweederde is vals-positief, 47 en de test is minder dan de helft van de tijd nauwkeurig en alleen in de tweede helft van de menstruatiecyclus van een vrouw. 48

De redenatie achter screening is altijd geweest dat hoe eerder je het ontdekt, hoe kleiner de tumor zal zijn, en dus hoe groter je kansen om de ziekte te verslaan. Deze redenatie houdt echter geen rekening met het feit dat kanker niet altijd met dezelfde snelheid uitzaait. Borstkanker is geen nette ziekte die bij elke vrouw op dezelfde manier verloopt; soms verspreidt het zich door het hele lichaam, andere keren ontwikkelt het zich alleen in de borst. Veel van onze behandelingen hebben in ieder geval geen invloed op de uitkomst. 49

Een reden kan zijn dat mammogrammen de sterftecijfers juist verhogen. Onder de vijftigplussers sterven meer vrouwen aan borstkanker in de gescreende groepen dan in de groepen die geen mammogrammen krijgen. De Canadian National Breast Cancer Screening Trial (NBSS), gepubliceerd in 1993, waarbij 50.000 vrouwen tussen de 40 en 49 jaar werden gescreend, toonde aan dat er meer tumoren werden ontdekt in de gescreende groep, maar dat er niet alleen geen levens werden gered, maar dat er ook een derde meer vrouwen stierven aan borstkanker in de groep die als eerste screening kreeg aangeboden. 50 Soortgelijke resultaten werden gevonden in drie Zweedse onderzoeken 51 en ook in die uitgevoerd in New York. 52 Een van de Zweedse onderzoeken, uitgevoerd in Malmö, toonde bijna een derde meer gevallen van borstkanker bij vrouwen onder de 55 die gedurende 10 jaar een mammogram kregen. 53 Zelfs als je de resultaten aanpast en toestaat dat kankers onder vrouwen van 51-69 jaar – de zogenaamde ‘risicogroep’ – zijn ontdekt, hebben gescreende vrouwen een bijna 2 procent hogere incidentie van borstkanker dan controles. 54

Dat er meer jongere gescreende vrouwen sterven, kan te maken hebben met het feit dat mammografie niet-discriminerend is en veel kankers oppikt die geen kwaad zouden doen als ze met rust zouden worden gelaten. De hagelgeweerachtige aard van de technologie heeft verschillende implicaties. Dit vermogen om elke soort tumor op te pikken, verhoogt ten onrechte de incidentie van borstkanker met een kwart tot de helft. 55 Het toevoegen van al deze goedaardige tumoren, die natuurlijk niet tot de dood leiden, aan de kankergegevens heeft ook tot gevolg dat het lijkt alsof meer mensen in de gescreende populatie overleven vanwege vroege detectie.

Door alle en meerdere tumoren van elke soort op te sporen, kunnen mammogrammen ook de incidentie van borstkanker met wel de helft opblazen. 56

Het derde effect van regelmatige mammografieën is dat ze leiden tot een enorme, onnodige behandeling, omdat goedaardige tumoren vaak worden aangezien voor kwaadaardige. In een onderzoek onder meer dan duizend vrouwen, uitgevoerd door Harvard Medical School, bleek dat slechts een kwart van de vrouwen bij wie op de mammografieën enige afwijking was vastgesteld, daadwerkelijk kwaadaardige tumoren had. Andere radiologieafdelingen die patiënten doorverwezen naar het Harvard Center hadden een nog slechter slaggemiddelde: ze hadden het slechts in een zesde van de gevallen goed. En natuurlijk verhoogt een ongepast sterk mammografierapport, dat uitspraken kan bevatten als ‘kwaadaardigheid kan niet worden uitgesloten’, het angstniveau van de patiënt en de verwijzende arts en eindigt het vaak met de vrouw op de operatietafel. 57

Routinematige screening is ongetwijfeld verantwoordelijk voor de enorme toename van de agressieve behandeling van ductaal carcinoma in situ (DCIS) – zo’n 40.000 gevallen alleen al in de VS.

Sinds de komst van screening is de incidentie van DCIS enorm gestegen, van 2,4 per 100.000 vrouwen in 1973 tot 15,8 gevallen per 100.000 in 1992. 58 Hoewel veel vrouwen die de diagnose DCIS krijgen radicale mastectomieën ondergaan, is deze afwijking, of ‘pre-kanker’ ‘geen synoniem voor andere vormen van kanker’, zegt professor McCormick. Niet alleen begrijpen veel experts DCIS verkeerd, maar de meeste gevallen van deze aandoening, zegt McCormick, zouden een vrouw geen kwaad doen. 59

Tot nu toe werden alleen relatief hoge doses straling in verband gebracht met een verhoogd risico op borstkanker. Nieuw bewijs toont echter aan dat zelfs matige sterktes van sterke röntgenstralen het risico op borstkanker vijf of zes keer verhogen bij vrouwen die een bepaald gen dragen, wat voorkomt bij ongeveer 1 procent van de bevolking – of bij ten minste een miljoen Amerikaanse vrouwen. In 1975 concludeerde Dr. C. Bailar II, hoofdredacteur van het Journal of the National Cancer Institute , dat geaccumuleerde röntgendosis van meer dan 100 rad gedurende 10 tot 15 jaar borstkanker kunnen veroorzaken. 60 Een single-view mammogram biedt de gemiddelde borst een dosis van ongeveer 200 millirad (0,2 rad). 61

Vrouwen met het ataxia-telangiectasia-gen, zegt Dr. Michael Swift, hoofd medische genetica aan de North Carolina University, zijn echter ongewoon gevoelig voor straling en kunnen kanker ontwikkelen na blootstelling aan ‘schrikbarend lage’ doses. Hij schat dat in de VS tussen de 5.000 en 10.000 van de 180.000 gevallen van borstkanker die elk jaar worden vastgesteld, voorkomen zouden kunnen worden als vrouwen met het gen niet zouden worden blootgesteld aan de straling van mammogrammen. 62

Slechts vier borstfoto’s (de gebruikelijke foto’s voor één mammogramsessie) stellen u bloot aan 1 rad (radiation absorption dose) – ongeveer 1000 keer meer dan die van een röntgenfoto van de borstkas. Elke rad verhoogt het risico op kanker bij een vrouw in de premenopauze met 1 procent, zodat vrouwen die meer dan tien jaar gescreend zijn, hun risico op kanker met 10 procent zouden hebben verhoogd.

Naast een genetische vatbaarheid kan het fysieke trauma dat wordt veroorzaakt door de kracht van mammogrammen een factor zijn bij de verspreiding van kanker. Op dit moment gebruiken mammogrammen 200 newton compressie, het equivalent van 20 zakken suiker van 1 kg per borst. Sommige van de moderne voetpedaalbediende machines zijn ontworpen om een ​​derde meer kracht uit te oefenen – het equivalent van uw borst die wordt geplet door 30 zakken suiker. 63 Men denkt dat de kracht nodig is om de beste beeldkwaliteit te krijgen en tegelijkertijd de stralingsdosis tot een minimum te beperken. 64 Een aantal onderzoekers gelooft dat compressie tijdens mammografie cysten kan doen scheuren en kankercellen kan verspreiden. 65 Dit fenomeen is waargenomen in dierstudies; als een tumor wordt gemanipuleerd, kan het de snelheid van verspreiding naar andere delen van het lichaam met wel 80 procent verhogen. 66

Veel biopsieën om een ​​verdachte knobbel te onderzoeken die op mammografie is gevonden, hebben hun eigen problemen. Bij deze standaardprocedure wordt een dikke naald onder plaatselijke verdoving in de borst ingebracht om een ​​klein stukje weefsel te verwijderen. Dit wordt vervolgens onderzocht op kankercellen. In een onderzoek onder vrouwen die een biopsie ondergingen, had een kwart daarna problemen met de wond die door de naald was achtergelaten, zoals infectie of bloeding. Negen patiënten meldden dat er zich tussen één en zeven jaar na de operatie een nieuwe knobbel in de borst ontwikkelde (allemaal goedaardig) onder het biopsielitteken. Acht patiënten bleven tot zes jaar na de operatie pijn hebben in het gebied waar de biopsie was genomen, en zeven meldden lelijke littekens. 67

Fijnnaaldaspiratie, die poliklinisch kan worden uitgevoerd, is als minder invasief alternatief gepresenteerd wanneer er een knobbel is gevonden; in dit geval wordt een fijne naald met een spuit in de borst ingebracht om een ​​monster van de inhoud van de knobbel op te zuigen. Het is echter bekend dat artsen tijdens deze procedure de long hebben doorboord, wat een pneumothorax veroorzaakt (waarbij lucht de borstkas binnendringt, waardoor de long inklapt). Bij 74.000 fijnnaaldaspiraties van de borst gebeurde dit bij ongeveer 133 patiënten (0,18 procent). 68

De ervaring in veel landen suggereert dat mammogrammen ook een hoog percentage onnauwkeurigheden hebben. In Canada waren tijdens de eerste vier jaar van de acht jaar durende proef met borstkankerscreening bijna driekwart van de testresultaten onacceptabel. Alleen in de laatste twee jaar van de proef waren meer dan de helft van de tests op het vereiste niveau. 69

Wat betreft vrouwen onder de 50 jaar, toonde een ander Canadees onderzoek aan dat ongeveer 87 procent van de zogenaamde kankergevallen die door mammografieën werden ontdekt, vals alarm waren. 70

Het hoge aantal vals-positieve uitslagen is deels te wijten aan slechte normen voor apparatuur. Een derde van de vrouwenklinieken in de VS was begin 1994 niet geaccrediteerd. De FDA gaf toe dat veel van hen mammogrammen onjuist rapporteerden en dat sommige vrouwen veel te hoge stralingsdoses kregen. 71 Hoe slecht de normen precies zijn, werd onthuld door een onderzoek uit 1989 onder een dwarsdoorsnede van mammografie-eenheden dat werd uitgevoerd door het Department of Health in Michigan. Een derde van de onderzochte eenheden overschreed routinematig de verschillende normen voor blootstelling aan straling. 72

De VS wilden dit probleem oplossen met de Mammography Quality Standards Act, die in oktober 1992 werd aangenomen. Deze wet moest kwaliteitscontrolenormen en een certificeringssysteem vaststellen voor de meer dan 10.000 medische instellingen die mammogrammen uitvoeren en interpreteren. Deze kwaliteitscontrolenormen hebben onder andere betrekking op de training en opleiding van personeel, de apparatuur en de gebruikte dosering. Artsen zouden ook permanente educatie moeten volgen in het lezen van mammogrammen en er zou van hen verwacht worden dat ze gemiddeld 40 mammogrammen per maand interpreteren.

Vanaf oktober 1994 moest elke instelling die mammografieën uitvoerde een certificaat of een voorlopig certificaat behalen om legaal te kunnen blijven opereren.

Hoewel het stellen van normen ongetwijfeld een aantal van de vreselijke fouten uit het verleden heeft verbeterd, doet het misschien niets om de inherente onnauwkeurigheid van de technologie zelf te verbeteren. Zelfs mammogrammen van de beste kwaliteit kunnen verkeerd worden gelezen door zeer ervaren radiologen. In een onderzoek uitgevoerd door Yale University, verschilden 10 doorgewinterde radiologen, met 12 jaar ervaring in het lezen van mammogrammen, die allemaal dezelfde 150 mammogrammen van goede kwaliteit kregen, in een derde van de gevallen in hun interpretatie. In een kwart van de gevallen waren ze het ook radicaal oneens over hoe de patiënten behandeld moesten worden (zoals of ze vervolgmammogrammen of verkennende chirurgie moesten ondergaan). Zelfs onder de 27 patiënten die later definitief de diagnose borstkanker kregen, varieerden de radiologen sterk in hun diagnose. Bijna een derde van de kankers werd verkeerd gecategoriseerd. Eén radioloog ontdekte geen kanker die duidelijk zichtbaar was, terwijl een ander dacht dat het zich ontwikkelde op de borst tegenover de borst waar het zich daadwerkelijk bevond. 73

Zelfs als regelmatige screening geen kanker verspreidt of veroorzaakt, zijn de twijfelachtige voordelen misschien niet opwegen tegen de pijn die een derde van de vrouwen die de screening ondergaan, meldt. 74 Helen, uit Westcliff on Sea, nu begin vijftig, heeft al 20 jaar last van knobbelige borsten en ernstige mastitis. Ze heeft verschillende routinematige ‘horizontale’ mammogrammen gehad en een fijne naaldaspiratie van een cyste die ze 12 jaar geleden vond. Toen, in 1991, had ze nog een mammogram. ‘Deze keer moest ik rechtop staan ​​en werden beide borsten verticaal tegen de machine gedrukt. De pijn was ondraaglijk. Tranen welden op in mijn ogen en ik kon mezelf nauwelijks inhouden om te gillen. De pijn hield in beide borsten drie of vier dagen aan voordat het geleidelijk afnam,’ zegt ze.

SCREENING OP EIERSTOKKANKER

Tegenwoordig screenen de meeste Amerikaanse gynaecologen routinematig op eierstokkanker. Deze wijdverbreide screening werd ingegeven door de veelbesproken dood in 1989 van de actrice en comédienne Gilda Radner op 42-jarige leeftijd aan eierstokkanker. Screening omvat echografie, bekkenonderzoeken en analyse van het bloed.

Deze vlaag van activiteit onder artsen is echter in strijd met de uitdrukkelijke aanbevelingen van de Amerikaanse overheid. De National Institutes of Health (NIH) heeft routinematige screening afgeraden en verklaard dat het onnauwkeurig en zelfs gevaarlijk is. 75

Volgens het NIH zijn deze tests zo onbetrouwbaar dat chirurgen onnodig veel vrouwen hebben geopereerd die de ziekte niet hebben. Zelfs als artsen het goed doen, is het te laat tegen de tijd dat de kanker zich openbaart. En in slechts een kwart van de gevallen wordt eierstokkanker ontdekt in een stadium dat vroeg genoeg is voor een effectieve behandeling. 76

PROSTAATKANKER

Bij prostaatkanker, de klier ter grootte van een druif tussen het rectum en het scrotum, heeft de geneeskunde zich ingespannen om routinematige screening van vijftigplussers te implementeren voor de tweede grote doodsoorzaak van oudere mannen. De drie screeningtechnieken omvatten prostaatspecifiek antigeentest (PSA), transrectale echografie (TRUS) en digitaal rectaal onderzoek (DRE). Een analyse van het Toronto Hospital in Ontario, Canada, concludeert echter dat de hoge onnauwkeurigheid die met deze methoden gepaard gaat, ook meer kwaad dan goed kan doen. Het grootste risico is onnodige chirurgie, die in een derde van de gevallen wijdverbreide incontinentie en impotentie veroorzaakt. 77 Bovendien is er geen bewijs dat mannen die een prostatectomie ondergaan, langer zullen overleven dan mannen die met rust worden gelaten en ‘waakzaam afwachten’.

Het grootste probleem doet zich voor bij de PSA-test, die de hoeveelheid van een bepaald eiwit in het bloed onderzoekt, waarvan men denkt dat het correleert met de mate van prostaatkanker. Het prostaatspecifieke antigeen is echter ongedifferentieerd en zeer onnauwkeurig gebleken: een recente review van de data concludeerde dat tweederde van de mannen met verhoogde PSA-waarden geen prostaatkanker heeft. 78

Het probleem ligt bij de test zelf, die geen onderscheid kan maken tussen goedaardige en kwaadaardige tumoren, en ook bij de interpretatie ervan, aangezien artsen het nog steeds oneens zijn over wat een niveau is dat wijst op kanker. Nieuwere tests zouden nauwkeuriger zijn, vooral als ze worden gekoppeld aan de leeftijd van een patiënt, maar tot nu toe toont het onderzoek aan dat de test slechter is dan nutteloos.

Uit een onderzoek bleek dat 366 mannen die ‘alles in orde’ kregen met een PSA-test, uiteindelijk prostaatkanker ontwikkelden, terwijl verhoogde waarden – die wijzen op de aanwezigheid van kanker – werden gevonden bij slechts 47 procent van de mannen die daadwerkelijk prostaatkanker hadden. 79 Uit ander onderzoek van Harvard Medical School bleek dat de PSA-tests prostaatkanker in 82 procent van de gevallen niet correct diagnosticeren. 80 Zelfs wanneer een biopsie wordt gecombineerd met de PSA-test, wordt slechts 40 procent van de prostaatkanker ontdekt. ​​81

Onlangs is ontdekt dat de PSA onjuiste waarden kan geven als de man in de voorgaande twee dagen heeft geëjaculeerd. Mannen boven de 40 hebben direct na het ejaculeren zeer hoge PSA-waarden, en hoewel deze al na zes uur aanzienlijk beginnen te dalen, duurt het 48 uur of langer voordat de waarden weer normaal zijn. 82

Net als bij mammografie kan screening op prostaatkanker uw kans op overlijden juist vergroten. Het European Institute of Oncology in Milaan ontdekte dat meer mannen die een PSA-screening ondergaan, sterven aan prostaatkanker dan mannen die geen screening ondergaan. 83

SCREENING TEGEN SCREENING

Dus hoe kunt u zichzelf beschermen tegen kanker, of – misschien nog belangrijker – tegen de screeningtests zelf? Tenzij u verschillende risicofactoren in uw familie of uzelf hebt, is er geen goede wetenschappelijke reden waarom u zich regelmatig zou moeten laten screenen als u gezond bent en geen symptomen hebt. Professor McCormick zegt dat de belangrijkste vroege waarschuwing voor baarmoederhalskanker (vroeg genoeg in de meeste gevallen voor behandeling) een aanhoudende vaginale afscheiding of een vorm van intermenstrueel bloedverlies kan zijn, bijvoorbeeld na coïtus. De kans op baarmoederhalskanker neemt toe met het aantal seksuele partners van een vrouw, of ze nu rookt, de pil of andere voorgeschreven hormonen slikt, of ze een seksueel overdraagbare aandoening heeft gehad of vroeg met haar seksleven is begonnen. Als u niet in een van deze categorieën valt, wees dan op uw hoede voor uw arts die u onder druk zet om de test te doen, vooral omdat hij er nu financieel voordeel uit kan halen.

Als u een baarmoederhalsonderzoek moet ondergaan, kunt u het beste aandringen op een visueel onderzoek van de baarmoederhals. In een onderzoek onder 45.000 vrouwen in Delhi, India, waar cytologische screening niet beschikbaar is, werden bij visuele onderzoeken bijna driekwart van de kankers gevonden in de steekproefgroep, door middel van cervicale erosies die bloedden bij aanraking, kleine gezwellen of, in het algemeen, een verdacht ogende baarmoederhals. 84

Wat mammogrammen betreft, heeft de geneeskunde in het algemeen het belang van regelmatig lichamelijk onderzoek van de borsten als diagnostisch hulpmiddel gebagatelliseerd. Een adviseur van de Britse Chief Medical Officer gaf toe dat ‘meer dan 90 procent van de borsttumoren door de vrouwen zelf wordt ontdekt’. 85 Een zevenjarig onderzoek onder 33.000 vrouwen toonde zelfs aan dat zelfonderzoek het aantal sterfgevallen door borstkanker met wel een vijfde kan verminderen. Hoewel sommige knobbeltjes die door mammografie worden ontdekt niet palpabel zijn (alleen met de hand of vingers te voelen), geldt het omgekeerde ook. Een onderzoeker gelooft zelfs dat routinematige screening je in een vals gevoel van veiligheid brengt, zodat je waarschuwingssignalen zoals verdachte knobbeltjes negeert. 86

Als u geen mammogram wilt, kies dan voor een regelmatig programma van zelfonderzoek (uw arts kan u leren hoe u dit moet doen) en borstonderzoek door uw arts. Als hij niet wil of weinig ervaring heeft met lichamelijk onderzoek, kunt u vragen om doorverwezen te worden naar een kliniek waar dit routinematig wordt uitgevoerd, of een andere arts zoeken. Nieuw onderzoek toont aan dat regelmatig zelfonderzoek en jaarlijkse onderzoeken door een opgeleide medische professional een nauwkeurigere voorspelling van kanker bieden dan mammogrammen. 87 Als u besluit om een ​​mammogram te laten maken, kijk dan rond. Zorg ervoor dat de apparatuur speciaal is ontworpen voor mammografie en daarom de beste beelden kan geven met de minste straling, en stel veel vragen over het aantal dat elke week is genomen, evenals wanneer de machine voor het laatst is geïnspecteerd. (Machines moeten minstens één keer per jaar worden getest.)

Als er een knobbel wordt gevonden, hetzij via mammografie of zelfonderzoek, moet u vaststellen of deze kwaadaardig is. Sommige onschadelijke cysten kunnen als zodanig worden geïdentificeerd door een lichamelijk onderzoek. Als uw arts u vertelt dat het een cyste is, maar u toch voorstelt om een ​​biopsie te ondergaan, zoek dan uit of dit echt nodig is. Een goedaardige knobbel verandert vaak met uw cyclus en wordt gevoeliger voor de menstruatie; een kankerachtige knobbel niet.

Als u een knobbeltje produceert, kunt u overwegen om echografie te gebruiken, wat veiliger kan zijn (voor alle cellen behalve foetale cellen). Hoewel de technologie enorm verbetert en zich uiteindelijk waarschijnlijk zal ontwikkelen tot een goed hulpmiddel, zijn er nog steeds enkele problemen met de nauwkeurigheid. Het succes van echografie hangt grotendeels af van de vaardigheden van de operator, omdat beelden moeilijk te lezen kunnen zijn en vatbaar zijn voor verkeerde interpretatie. Operators maken zich met name zorgen over het visualiseren van ‘artefacten’ – dat wil zeggen, een spookbeeld van iets dat er niet is – of het verwarren van iets heel normaals met iets sinisters, het verwarren van een normale structuur met een afwijking. Dit alles komt erop neer dat u alleen een test moet laten uitvoeren door zeer goed opgeleide operators die goed zijn opgeleid in alle nieuwste apparatuur en even goed zijn opgeleid in het onderscheiden van echte van fantoombeelden. Bij borstonderzoeken is de meest gebruikte apparatuur ‘realtime’ hoge-resolutie echografie – wat betekent dat u op het scherm precies ziet wat de transducer op dat moment oppikt. Volgens een onderzoek onder 100 vrouwen met ten minste één knobbeltje in de borst, was de algehele nauwkeurigheid van de echografie 74,8 procent. Dit betekent natuurlijk dat de diagnose in één op de vier gevallen fout was. In 10 gevallen diagnosticeerde de echografie goedaardige borstcysten als kankerachtig, en miste ook één borstcyste en één abces in zijn geheel. 88

Volgens professor William Lees, directeur radiologie bij UCL Hospitals Trust in Londen, moet de beste echografie Doppler als onderdeel van het systeem hebben en beide typen tegelijkertijd gebruiken. Dit vergroot het vertrouwen van de arts in de nauwkeurigheid van zijn diagnose.

Kleurendoppler-echografie meet de bloedstroom, die bij kwaadaardige tumoren vaak abnormaal is. In één onderzoek was de algehele nauwkeurigheid voor het detecteren van borsttumoren 82 procent. 89

Niettemin lijkt de technologie te verbeteren; momenteel wordt de kleurmethode gebruikt door een kleurenspectrumanalyse te vergelijken met omringend weefsel; bij kankergezwellen is de kleur doorgaans intenser met scherpe randen. In één onderzoek onder 70 patiënten miste deze methode slechts één tumor. 90

Professor Lees is van mening dat een ervaren operator die beide methoden combineert, een nauwkeurigheidspercentage van 85 procent zou moeten bereiken.

Uiteindelijk lijkt echografie een vergelijkbaar slaggemiddelde te hebben als mammogrammen. In een onderzoek onder 80 patiënten met zowel goedaardige als kwaadaardige laesies, pikten mammogrammen vijf kankers op die gemist werden door echografie, maar echografie ontdekte negen kankers die gemist werden door mammogrammen. In nog een ander onderzoek pikte echografie vier kankers op die nog niet palpabel waren. 91

De nieuwste en veiligste mogelijkheid is thermografie (het meten van de warmte van de huidcellen van het lichaam – kankercellen zijn heter).

Ongeacht de technologie, de belangrijkste vragen die u moet stellen, hebben betrekking op de expertise van de operator. Kies altijd voor iemand met veel ervaring, met name in borstscans. Wees niet verlegen om te vragen naar zijn nauwkeurigheidspercentage of of er ernstige gevallen zijn die hij heeft gemist. Vraag ook naar de staat van de apparatuur – hoe nieuw het is, hoe nauwkeurig en wanneer het voor het laatst is onderhouden.

Voor borstkanker is de beste preventie van allemaal het vermijden van de anticonceptiepil, HRT en alle andere voorgeschreven hormonen, waarvan bewezen is dat ze kanker veroorzaken, chemicaliën zoals parabenen, om uw baby’s zo lang mogelijk borstvoeding te geven, om een ​​volwaardig, onbewerkt dieet te eten dat rijk is aan verse biologische groenten en fruit en essentiële vetzuren (EFA’s) en om pesticiden en zuivelproducten te vermijden, die in verband zijn gebracht met borstkanker. Wat eierstokkanker betreft, moeten alleen vrouwen ouder dan 50 jaar in risicogroepen – vrouwen waarvan familieleden eierstokkanker hebben gekregen, geen kinderen hebben, van Noord-Europese afkomst zijn of een geschiedenis hebben van borst-, darm- of baarmoederkanker – regelmatig worden gecontroleerd. Als uw test echter positief uitvalt, is het belangrijk dat u de resultaten laat bevestigen door andere methoden voordat u toestemming geeft voor een operatie.

Bij prostaatkanker lijken uw beste kansen te liggen in het vermijden van de test, tenzij u symptomen heeft. Als u kanker krijgt, overweeg dan om een ​​afwachtende houding aan te nemen en andere vormen van therapie te gebruiken, zoals hormonale behandeling, in plaats van overhaast een operatie uit te voeren, vooral als u ouder bent dan 70. Prostaatkanker is over het algemeen een langzaam groeiende vorm van kanker en u loopt veel meer kans om ermee te sterven dan eraan. Volgens autopsiestudies heeft een derde van de mannen in de Europese Unie prostaatkanker, maar slechts 1 procent zal eraan sterven voordat iets anders hun leven eist.

Uit:

Wat artsen je niet vertellen

Lynne McTaggart