10 manieren om medische fouten onder de tafel te werken

10 manieren om medische fouten onder de tafel te werken

Medische fouten, een hedendaagse epidemie

Een medische fout of medische blunder is per definitie onnodig en vermijdbaar. Het Amerikaanse onderzoeksrapport To Err is Human (‘Vergissen is Menselijk’) geeft voor de eerste keer aan dat het aantal ernstige medische fouten zeer groot is, 30.000 tot 75.000 per jaar alleen al in Nederlandse ziekenhuizen. Zie www.snellerbeter.nl voor een Nederlands onderzoek door Shell directeur de heer Willems. Deze laatste heeft in opdracht van minister Hoogervorst de oorzaken van het enorme aantal medische fouten en de verbetermogelijkheden onderzocht. De oorzaak van medische fouten is volgens de heer Willems het gebrek aan belangstelling van artsen en ziekenhuis directies voor patiëntveiligheid (Patient Safety) in het ziekenhuis.

Nieuw Europees onderzoek onder leiding van het CBO in Utrecht (www.simpatie.org) heeft aangetoond, dat 10% van de patiënten, dat naar een ziekenhuis gaat een medisch probleem oploopt (Deens onderzoek). Dat zijn ongeveer150.000 medische fouten en 150.000 medische complicaties. De kosten van deze medische fouten en complicaties bedragen € 3 miljard per jaar. Het aantal medische specialisten, dat in 100 Nederlandse ziekenhuizen werkt, is 15.000. Per medische specialist worden dus 5-10 medische fouten per jaar gemaakt, wat minimaal € 100.000 per specialist kost. Per ziekenhuis worden dus 1500 medische fouten per jaar gemaakt, wat minimaal € 15 miljoen kost. Indien, ziekenhuizen net als in elke andere sector de kosten van hun eigen fouten zouden moeten betalen, betekent dat voor elke betaalde zorgpolis een korting van € 125-250.

Inmiddels zijn eind april 2007 de resultaten van het eerste onderzoek naar medische fouten in Nederlandse ziekenhuizen bekend gemaakt (www.nivel.nl). Het onderzoek betreft alleen klinische opnames; poliklinische behandelingen zijn niet onderzocht. Medische fouten die buiten ziekenhuizen worden gemaakt: huisartsen, tandartsen, zorginstellingen, verpleeghuizen zijn ook niet onderzocht. De resultaten van het onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen wijzen uit, dat het aantal medische fouten minimaal gelijk is aan de buitenlandse resultaten, zoals in het bovengenoemde Amerikaanse onderzoek. Het maximum verschilt. Het NIVEL onderzoek is niet meegenomen in dit artikel. Het NIVEL onderzoek zal eerst door NeVeMeDis beoordeeld worden, omdat bijvoorbeeld de berekening en uitkomst van de kosten van medische fouten in ziekenhuizen nogal verschilt van de buitenlandse uitkomsten. 1% van het ziekenhuis budget in Nederland tegen 10% in het buitenland: ‘To Err is Human en ook het ‘Simpatie’ (Zweeds onderzoek). Ook in het SnellerBeter onderzoek wordt 10% van het ziekenhuis budget genoemd, dat opgaat aan medische fouten.

Mocht er reden zijn, dan zal dit artikel t.z.t. aangepast worden.

10 manieren om medische fouten onder tafel te werken

Gezien het beperkte aantal medische fouten, dat boven tafel komt (enkele honderden per jaar), gaat het grootste deel ervan onder tafel. Uit informatie van leden van NeVeMeDis blijkt, dat er 10 manieren zijn om medische fouten onder tafel te werken, die het meest gebruikt worden door artsen. Bij een medische fout worden vaak meerdere manieren gebruikt om de medische fout onder tafel te werken.

Medische fout wordt door de betrokken arts en zijn team zelf onder tafel gewerkt
Artsen houden elkaar hand boven hoofd
Papegaaien advies bij second opinion door andere arts
Onjuist of geen medisch onderzoek
Manipuleren van medische foto’s zoals MRI scan en/of ander medische onderzoek
Geen medische behandeling van slachtoffer
Vervalsen van het medisch dossier
Psychiatriseren van medische slachtoffers bij blijvende klachten
Straffen en belonen van collega artsen
Gedogen en wegwerken van medische fouten door Medische Tuchtcolleges en Inspectie Volksgezondheid

1. Medische fout wordt door blunderende arts zelf onder tafel gewerkt

Op basis van de genoemde onderzoeksrapporten, het aantal medische fouten per jaar en de jaarverslagen van Medische Tuchtcolleges blijkt, dat ongeveer 95% van de medische fouten onder tafel blijft. De betrokken specialist zorgt hier zelf voor. Medewerkers uit zijn team riskeren ontslag, indien zij hun mond open zouden doen. Een andere baan in de zorg sector, vaak een roeping voor de betrokken medewerker, is dan eveneens uitgesloten. Directies van ziekenhuizen steunen de falende specialisten. Een bekende truc is om niet te spreken van een medische fout (schuld arts) maar van een medische complicatie (geen schuld arts).

 

2. Artsen houden elkaar de hand boven het hoofd

Gemiddeld wordt per medisch specialist 5-10 ernstige en vermijdbare medische fouten per jaar gemaakt (Onderzoek: ‘To Err is Human’ en Onderzoek ‘Simpatie’). Hoe kun je dan verwachten, dat artsen elkaar niet de hand boven het hoofd houden? Dokter Piet beschermt de vandaag blunderende dokter Jan, want over een paar maanden is het Dokter Jan die blunderende dokter Piet moet beschermen!

 

3. Papegaaien advies bij second opinion door andere arts

Bij doorverwijzing voor een second opinion naar een collega krijgt het slachtoffer vaak een ‘papegaaien’ advies van deze collega. Immers specialisten maken elk 5-10 medische fouten per jaar. Hoe kan je dan een onafhankelijke second opinion verwachten van een collega arts die ook gemiddeld 5-10 keer per jaar blundert.

 

4. Onjuist of geen medisch onderzoek

Als na een medische fout het juiste medische onderzoek zou worden uitgevoerd, worden daarmee ook de gevolgen van de medische fout weergegeven. Daarmee zou het bewijs voor de gemaakte medische fout geleverd zijn. Bijvoorbeeld, door geen botonderzoek (botpathologie) uit te voeren wordt het bewijs van botinfectie, veroorzaakt door nalatigheid van de arts, niet geleverd. Een ander veel gebruikt onjuist onderzoek is het niet doorkweken van infectie monsters. Na 1-3 dagen worden relatief onschuldige bacteriën aangetoond. Het kweken wordt gestopt. Bij doorkweken tot enkele weken kunnen echter vaak zeer schadelijke bacteriën tevoorschijn komen.

 

5. Manipuleren van medische foto’s zoals MRI scans en/of ander medisch onderzoek

Medische foto’s zoals MRI en CT scans worden gemaakt met computer gestuurde systemen. Net als bij een computer kunnen de beelden (Images) gemanipuleerd worden: vergroten, verkleinen, onduidelijk maken, weglaten enzovoort. Door deze manipulatie kan het lijken, of er niets aan de hand is. Ook gebruikt de radioloog verkeerde behandelingsprotocollen om de gevolgen van medische fouten te verbergen. Bijvoorbeeld wel T1 gewogen beelden maar geen T2 gewogen beelden, terwijl dat wel gebruikelijk is volgens het protocol. Ook bekend is:geen of te weinig contrastvloeistof gebruiken, waardoor met name geen aankleuring van infecties zichtbaar worden. Op deze wijze worden bewijs/gevolgen van een medische fout in weefsel, bot of bloedvaten, weggewerkt. Bij nucleaire scans wordt de verkeerde en/of te weinig nucleaire contrastvloeistof gebruikt om de gevolgen van medische fouten te verbergen, omdat geen of te weging stapeling optreedt.

 

6. Geen medische behandeling van slachtoffer

Een hersteloperatie om de gevolgen van een medische fout te verhelpen, bewijst tegelijk dat er een medische fout is gemaakt. Dus niet alleen geen onafhankelijke diagnose en second opinion maar ook geen herstel operatie voor het medische slachtoffer. Het gevolg is vaak dat een invalide geraakte patiënt zieker en zieker wordt.

 

7. Vervalsen van het medische dossier

Bekend is het verwijderen van delen van het medische dossier na een medische fout. Minder bekend is het opslaan van medische gegevens van patiënt A in het dossier van patiënt B. In het digitale tijdperk is dat nog eenvoudiger geworden. Daarmee is de beschrijving van de fout zo die er al is, verdwenen. Zeer bekend is het vervalsen van het verpleegdossier in het Utrechts Academisch ziekenhuis van een patiënt die door een onnodige medische fout in een rolstoel terecht kwam. Als enige arts weigerde professor Smalhout mee te helpen de medische fout onder tafel te werken. Onder verantwoordelijkheid van de toenmalige directeur van het ziekenhuis en latere minister mevrouw Borst, werd het compromitterende deel van het medisch dossier verwijderd. Professor Smalhout werd door mevrouw Borst voor het Medisch Tuchtcollege gesleept en door het College (ook in hoger beroep) veroordeeld! Vlak voor de civiele rechtzaak kreeg prof Smalhout van een onbekend gebleven medewerker van het Utrechtse ziekenhuis het ontbrekende deel van het medisch dossier in handen gespeeld. Het medisch slachtoffer kreeg alsnog een schadeloosstelling en professor Smalhout zijn gelijk. Het Medisch Tuchtcollege heeft de onterechte veroordeling van prof. Smalhout echter nooit ingetrokken. De betreffende verpleegster werd bewerkt om te erkennen, dat zij het compromitterende deel van het verpleegverslag nooit geschreven zou hebben! Zelfs werd zij als psychisch bestempeld. (Zie het boek:’Rebel tegen wil en dank’).

 

8. Psychiatriseren van medische slachtoffers bij blijvende klachten

Als eerdere klachten na een medische behandeling blijven bestaan, of nieuwe klachten aanwezig zijn, zou – indien mogelijk – een hersteloperatie uitgevoerd moeten worden. Vaak gebeurt dat niet. Immers dat zou in principe erkenning van de medische fout betekenen. Daarom wordt een medisch slachtoffer vaak gepsychiatriseerd. De psychische symptomen worden geselecteerd bij de bestaande lichamelijke klachten van de medische fout. ‘Het zit tussen uw oren, u bent paranoïde, schizofreen, u heeft anorexia, een fobie, enz’.

 

9. Straffen en belonen collega artsen

Collega’s die meehelpen een medische fout te verbergen worden beloond met bijv. een vaste aanstelling. Collega’s die niet meehelpen een medische fout te verbergen worden gestraft en voor hen dreigt einde carrière.

 

10. Gedogen door Medische Tuchtcolleges en Inspectie Volksgezondheid

Het Medisch Tuchtcollege wordt vaak aangeduid als een onafhankelijk college. Echter een blunderende arts heeft een kans van minder dan één op duizend om door het Medisch Tuchtcollege gestraft te worden. Bovendien zitten in het Medisch Tuchtcollege collega artsen die zelf 5-10 medische fouten per jaar maken. Het is bijna onbegonnen werk voor een patiënt om bij het Medisch Tuchtcollege te klagen en gelijk te krijgen. Het Medisch Tuchtcollege voert bovendien de meest subjectieve beoordelingen uit om een blunderende arts vrij te kunnen pleiten. Ook worden onjuiste deskundige verklaringen gebruikt om de aangeklaagde arts vrij te spreken. Een soortgelijke opstelling had de Inspectie van Volksgezondheid, toen het nog onder leiding stond van prof. H. Kingma. Het is nog te vroeg om te kunnen concluderen, of de nieuwe leiding van de Inspectie Volksgezondheid een ander opstelling heeft.

 

Conclusie NeVeMeDis

Slachtoffers van medische fouten en hun nabestaanden worden al ernstig genoeg benadeeld. Na de medische fout wordt het slachtoffer/nabestaanden ook nog extra benadeeld door de vaak niet-menselijke opstelling van artsen om hun medische fouten weg te werken, met alle extra negatieve medische en andere gevolgen van dien voor patiënt en/of nabestaanden
Het Patient Safety programma zoals dat nu door de medische sector wordt gepropageerd ter vermindering van medische fouten, is te bureaucratisch en te vrijblijvend
Er moet een Onafhankelijke Organisatie komen onder leiding van een Onafhankelijk Veiligheidsdeskundige, waar slachtoffers/nabestaanden een onafhankelijke medische diagnose, een medische herstelbehandeling en/of medisch dossier onderzoek na een medische fout kunnen krijgen. Deze Veiligheidsdeskundige kan ook belast worden met het toezicht en coördinatie op Nederlands onderzoek naar medische fouten in de medische sector.
Ziekenhuizen moeten de kosten van medische fouten zelf betalen en deze kosten niet afwentelen op de patiënten/medische slachtoffers.

http://www.nevemedis.nl/fouten/ft_10%20manieren.htm

Artsen maken ook bewust medische fouten

Inleiding
Medische fouten staan op dit moment sterk in de belangstelling. Het onderzoeksinstituut NIVEL heeft voor de eerste maal in Nederland een onderzoek gedaan naar medische fouten bij 1,3 miljoen per ziekenhuisopnames jaar (is 10% van het totale aantal medische behandelingen in ziekenhuizen. Zie NIVEL rapport ). De algemene gedachte is, dat artsen ook fouten maken, net als andere mensen. Echter er worden door artsen ook bewust medische fouten gemaakt! Hieronder volgen na de definitie van een medische fout, enkele categorieën van bewust gemaakte medische fouten met daarbij behorende voorbeelden.

Definitie medische fout
Een medische fout is een medische behandeling die anders afloopt dan gepland, omdat de betrokken arts, verpleging of medisch team anders handelt dan de opleiding, scholing en/of instructie voor deze medische handeling voorschrijft.

Definitie bewuste medische fout
Een bewuste medische fout is een medische behandeling die anders afloopt dan gepland, omdat de betrokken arts, verpleging of medisch team bewust anders handelt dan de opleiding, scholing en/of instructie voor deze medische handeling voorschrijft.

Categorie A. Bewuste medische fouten als gevolg van gekende medische misstanden in ziekenhuizen

Voorbeeld 1 onhygiënische operatiekamers
De Raad van Bestuur van de IJsselmeer ziekenhuizen liet onhygiënische operatiekamers bestaan. Hierdoor is de kans op een infectie bij geopereerde patiënten vergroot. Maar ook de chirurgen in die ziekenhuizen waren bekend met de onhygiënische operatiekamers. Zij namen echter geen actie.
Overigens is inmiddels bekend, dat er ook sprake is van onhygiënische operatiekamers in andere Nederlandse ziekenhuizen.

Infecties in ziekenhuizen komen vaak voor en zijn nummer 1 op het gebied van medische fouten. Als je als arts nalaat om de voorgeschreven maatregelen te nemen breng je patiënten bewust in een patiëntonveilige situatie. In geval van een infectie bij een geopereerde patiënt is er dan sprake van een bewust gemaakte medische fout.

Voorbeeld 2 behandelen bij aanwezigheid ziekenhuis bacterie
In een Rotterdams ziekenhuis was sprake van een hardnekkige bacterie op de orthopedische afdeling. Desondanks werden 30 patiënten geopereerd en nabehandeld. Commentaar van de betreffende chirurg: “er is maar 10% besmet van de behandelde patiënten”. Dat zijn dus 3 bewust gemaakte medische fouten.

Eén patiënte vertrouwde de gang van zaken niet en werd in een Academisch Ziekenhuis in Brussel behandeld. Zij was zonder behandeling anders in een rolstoel terecht gekomen. Commentaar betrokken arts: “ach de infectie was zonder behandeling ook wel overgegaan!”

Categorie B. Bewuste medische fouten gemaakt na een eerder gemaakte medische fout (10 manieren om medische fouten te verbergen).

Voorbeeld 3 medisch slachtoffer: Uw klachten zijn psychisch
Regelmatig is het excuus na een medische fout van de betrokken arts: “Ik (of mijn collega) heb/heeft geen fout gemaakt; het probleem zit tussen uw oren, het is psychisch”. Echter, er is geen sprake van psychische problemen bij het medisch slachtoffer, maar het meest voorkomende excuus om een medische fout te verbergen. De gevolgen van het psychisch verklaren van medische slachtoffers kunnen dramatisch zijn, zoals ten onrechte opsluiting in een psychiatrische kliniek en ook uitsluiting van medische behandeling.

Voorbeeld 3a KNO-arts weet het beter dan de psychiater
Decaan van de medische faculteit in Rotterdam zei tegen patiënte die hij al jaren behandelde, en door en door kende na zware KNO operaties, waarbij de klachten niet over gingen: ”Uw klachten zijn nu psychisch; er is niets somatisch (lichamelijk) meer aan de hand”. Echter de ingeschakelde psychiater Dijkzigt schrijft:”patiënte is niet psychisch, geen depressie, geen psychose en heeft geen psychiatrische afwijkingen”. Dit is een bewust gemaakte medische fout van de KNO-arts die als niet psychiatrisch specialist een psychiatrische diagnose stelt en zelfs de opinie van de specialist – de psychiater – ter zijde schuift.

Voorbeeld 3b
Een jonge vrouw wordt verkeerd behandeld in een Nederlands ziekenhuis. De blijvende klachten zijn dan “opeens” psychisch zegt de arts. Mede door bemoeienis van de regionale inspecteur van de Volksgezondheid wordt zij zelfs opgenomen in een psychiatrische inrichting. Ten onrechte blijkt in een Zwitsers ziekenhuis. Daar krijgt zij een medische herstelbehandeling en wordt op het nippertje van de dood gered. Wel blijft zij zitten met een schuld van een half miljoen gulden, die de zorgverzekering niet wil betalen.

Voorbeeld 3c (geen pijnstillers want klachten zijn psychisch)
Een patiënte heeft al jaren ernstige problemen in kaak en heeft ernstige pijnklachten. Een kaakchirurg ziet op medische foto’s een ernstige afwijking en verwijst door naar een academische kaakchirurg. .” Een scan in een speciale houding op voorschrift van een internist wordt niet genomen door de radioloog, want “dat is niet nodig.” De academische kaakchirurg schrijft aan de huisarts het is psychisch. Huisarts geeft geen pijnstillers, want “zij is een moderne huisarts”.

Voorbeeld 4 gemanipuleerde medische foto’s
Soms wordt bij maken van een nieuwe medische scan na een eerdere medische fout bewust een andere technische instelling van de medische scan apparatuur gebruikt. Of wordt er gemanipuleerd met contrastvloeistof om een eerder gemaakte medische fout te blijven verbergen, (1) door contrastvloeistof niet toe te dienen of (2) in plaats van contrastvloeistof een fysiologische zoutoplossing in te spuiten of (3) de contrastvloeistof naast de ader in te spuiten. Het gevolg is: Geen aankleuring van bepaalde infecties. Dus is er geen infectie; bij aankleuring is er wel sprake van infectie. In deze gevallen wordt het protocol (MRI) niet opgevolgd, zoals dat o.a. gebeurd is bij de afdeling Radiologie van het Utrecht Academisch Ziekhuis.

Voorbeeld 5 Dezelfde verkeerde diagnose
Bij een second opinion na een medische fout wordt met regelmaat door de nieuwe arts dezelfde diagnose gemaakt als de eerste arts. ‘Mijn collega heeft het goed gezien, het is inderdaad zo.”

Voorbeeld 6
Bij een politie agent blijft een stukje Palladium achter bij behandeling door een tandarts. Een Duits laboratorium stelt een Palladium vergiftiging vast. Artsen ontkennen dat het Palladium staafje te zien is in de kaak, ondanks diverse medische foto’s. Een gedetailleerde medische foto (bijv. een 3D-micro CT scan) wordt niet genomen. Ook wordt in Nederland geen endoscopisch onderzoek verricht, eventueel gevolgd door een endoscopische hersteloperatie. Een Vlaamse KNO-arts doet wel endoscopisch onderzoek en ziet het staafje zitten en wil dat weghalen, maar wordt teruggefloten door zijn baas, die uitgebreide contacten heeft in de Nederlandse KNO sector. Diverse kaakchirurgen en KNO chirurgen komen steeds tot dezelfde conclusie “ïk zie niets”.

Categorie C Bewust gebruik van verkeerde medicijnen

Voorbeeld 7
Er worden medicijnen gebruikt, waarvan de artsen weten dat deze schadelijk zijn voor de patiënten.
Zie Website Dimitri leukemie medicijn.

Categorie D. Overige bewust gemaakte medische fouten

Voorbeeld 8: Bewuste onjuiste diagnose na medische fout
Na een langdurige en uitgebreide KNO behandelingen in Dijkzigt vraagt patiënte second opinions in ander ziekenhuizen. Er wordt (1) ischemie, (2) lange golven op EEG, (3) ernstige ondervulling, (4) ontregeling zenuwstelsel, (5) verstoring hormoon huishouding etc.
Al deze diagnoses worden weggepoetst, want niet relevant. Echter, de klachten en oorzaak staan duidelijk in de medische literatuur

Commentaar NeVeMeDis

Medische fouten zijn een maatschappelijk kwaad. Alleen al bij ziekenhuisopnames vallen per jaar meer dan 1700 dodelijke slachtoffers (NIVEL rapport). Gerelateerd aan ziekenhuisopnames resp. verkeershandelingen is de kans op een dodelijk ongeluk bij een ziekenhuisopname 1000 maal groter dan in het verkeer. Vaak wordt in de medische sector gesteld: ”waar gewerkt wordt, maakt men fouten”. Blijkbaar kan het aantal fouten in de medische sector sterk verlaagd worden, aangezien er nu officieel gestreefd wordt het aantal dodelijke slachtoffers te verlagen naar 50% in 5 jaar. Onverklaarbaar is het feit dat er bewust medische fouten worden gemaakt zoals boven beschreven is. Deze opstelling van de medische sector past weer wel in het niet willen erkennen van medische fouten en het daaraan gepaard gaand weigeren van een onafhankelijke medische second opinie en medische herstelbehandeling na een medische fout.

Gerelateerde Berichten