National Health Service wat er mis mee is!?
De onderliggende krachten
In de afgelopen paar blogs heb ik geschreven over de wildgroei aan richtlijnen, doelstellingen en regelgevend werk binnen de NHS. Hopelijk ben ik erin geslaagd u een idee te geven van hoeveel tijd en moeite dit kost voor het dagelijkse werk. Tijd en moeite die de klinische tijd wegvreten, het moreel eroderen en de productiviteit verlagen.
Niets hiervan is uniek voor de NHS. Het is niet uniek voor de gezondheidszorg, en het is zeker niet uniek voor Groot-Brittannië. Een steeds strenger wordend regelgevingskader heeft gevolgen voor bijna iedereen, wereldwijd. ‘Ratchet-wereld’ zoals ik het noem.
Ik ben echter van mening dat de gezondheidszorg, en met name de NHS, het hoogste niveau van regelgeving vertegenwoordigt. De Mount Everest in de doel- en reguleringswereld. Dit komt omdat het wordt aangedreven door drie verschillende, maar onderling verbonden krachten:
- De risico’s die worden toegeschreven aan medisch-juridische schade/schade aan de patiënt.
- Complexiteit – en de wens om te micromanagen.
- De omvang van de organisatie.
Medisch-juridische druk om absoluut… alles vast te leggen
In deze blog ga ik alleen kijken naar de eerste van deze krachten. Medisch-juridische/patiëntschade. Zelfs hier kan ik nauwelijks krassen op het oppervlak.
‘ De voorziening voor claims tegen de NHS is in maart 2022 gestegen van £85,2 miljard ($108 miljard) naar £128,6 miljard ($163 miljard).’ 1
Steeds meer mensen klagen de NHS aan voor schadevergoeding. Steeds meer mensen klagen over hun behandeling, ongeacht of ze een rechtszaak aanspannen of niet.
Wordt de zorg slechter, of duidt dit op een toename van de klachtencultuur? ‘ No-win-no-fee’- advocaten adverteren beslist harder dan ooit. En als u denkt dat uw zorg verkeerd is gegaan, waarom klaagt u dan niet aan? Er valt niets te verliezen en u kunt duizenden ponden rijker worden. Misschien veel meer.
Wat de onderliggende redenen ook zijn, klachten verstoppen de machine, direct en indirect. Zelfs als ze niet ‘ succesvol ‘ zijn, kost het enorm veel tijd om ze op te lossen. Nog niet zo lang geleden kreeg ik een nare klacht over mijn slechte zorg voor een patiënt. Ik was op dat moment op vakantie en kon het gemakkelijk bewijzen.
Ik moest er nog vele, vele uren aan besteden. Dat geldt ook voor mijn manager en het klachtenteam van het ziekenhuis. En de unitmanager en… Eén telefoontje van de Algemene Medische Raad was alles wat nodig was. ‘Ja, hij was de hele week op vakantie.’
Laat dat terzijde. De kwestie waar ik hier naar wil kijken is de stroomafwaartse, of indirecte impact, die de dreiging van rechtszaken creëert. Zodra er een klacht binnenkomt, loopt het management rond de wagons en bladert vervolgens door de aantekeningen van de patiënt om te controleren of alle richtlijnen en voorschriften nauwkeurig zijn gevolgd.
Is de valaudit uitgevoerd? Waren alle Water Lows voorbij? Zijn alle zorgindicatoren ingevuld. Hieronder ziet u een voorbeeld van een ‘Water Laag’-diagram. Het moet binnen zes uur na opname worden uitgevoerd, worden herhaald als er enige verandering in de klinische toestand optreedt, en anders minstens wekelijks, in sommige gevallen tot drie keer per week. God sta je bij als het ontbreekt.
En nee, ik weet niet waarom het Water Low heet. Ik denk dat het eigenlijk Waterlow moet zijn.
Er mogen geen gaten vallen in de ‘uitstekende’ patiëntenzorg. Alle kopjes thee aangeboden, en gedronken, met het juiste aantal suikers met de klok mee geroerd. Alles zal onder de loep worden genomen. Zoals altijd luidt het mantra hier: ‘Als het niet is opgeschreven, is het niet gedaan.’
Het vastleggen van alles, hoe onbelangrijk ook, is de manier waarop advocaten geloven dat een perfecte wereld moet worden geordend. Hun mening is dat je jezelf onmogelijk kunt verdedigen door te zeggen. ‘Natuurlijk heb ik dat gedaan, dat is wat alle artsen doen. Waar we voor zijn opgeleid. Nu moet je bewijzen dat ik dat niet heb gedaan . Ik zou niet moeten bewijzen dat ik onschuldig ben, jij moet bewijzen dat ik schuldig ben’ … Jurisprudentie pagina één, paragraaf één. In Engeland tenminste. [De Schotse wet is subtiel anders]
Toen ik in huisartsenland begon, werden alle consulten met de hand uitgeschreven en hadden we zeven minuten per afspraak. Waaronder het tergend langzame lopen van de patiënt door de gang, het proberen van drie verkeerde deuren onderweg, het afnemen van een anamnese, het onderzoek, het stellen van een diagnose en het schrijven van aantekeningen. Daarna afsluiten met een recept. Samen met een vriendelijk gesprek.
Als iemand hoest en mogelijk een luchtweginfectie heeft, kan het hele consult worden uitgeschreven als. LRTI. Rx Amoxicilline 500 mg TDS. Beoordeling 1/52 als de symptomen niet beter zijn. MK. 12/6/1993
[Vertaling: infectie van de onderste luchtwegen. Ik heb driemaal daags amoxicilline 500 mg voorgeschreven. Ik adviseerde de patiënt om binnen een week terug te komen als de symptomen niet beter waren. Mijn initialen en datum aan het einde].
Dit zou nu als een onverdedigbare medische praktijk worden beschouwd. Waarom heb ik de ademhalingsfrequentie, het zuurstofniveau, de bloeddruk niet geregistreerd, wat hoorde ik in de borstkas? Waren er tekenen van mogelijke sepsis, enzovoort.
Weet je, als er iets belangrijks te vinden was, zou ik het hebben opgeschreven. En als ik geloofde dat de patiënt ‘echt’ ziek was, zou ik hem naar het ziekenhuis hebben gestuurd. Of vroeg hen de volgende dag terug te komen om er zeker van te zijn dat het niet erger werd. Maar nee, niet nu. Alles wordt opgeschreven.
Onverbiddelijk zijn we geëindigd met eindeloos geklets in de noten, van iedereen en iedereen. ‘Ik ging de kamer binnen en stelde mezelf voor als George, een fysiotherapeut. Ik controleerde hoe de patiënt geïdentificeerd wilde worden. Ze zeiden dat ze Mabel heetten, maar ze vinden het leuk om Iris genoemd te worden. Ze stemden in met mijn onderzoek…. ‘ Enzovoort. Namen gewijzigd vanwege vertrouwelijkheid van de patiënt.
Naar mijn mening moet iedereen die dit soort onzin schrijft terzijde worden geschoven en in niet mis te verstane bewoordingen worden verteld dat hij moet stoppen met het schrijven van dit bericht… nu meteen, en het nooit meer doen.
Het is een complete en totale verspilling van ieders tijd. Het is op geen enkele manier klinisch relevant. Het maakt het ook bijna onmogelijk om daar ergens iets te vinden dat belangrijk zou kunnen zijn. Zoals wat je dacht dat er mis was met de patiënt, wat je feitelijk hebt gedaan en wat er daarna gebeurt, en alles wat je maar wilt dat ik doe…George.
Het management is echter absoluut dol op deze exponentiële uitbreiding van het bijhouden van gegevens. Ze willen inderdaad meer, en meer… en meer. Als er een klacht binnenkomt, kunnen ze wijzen op deze eindeloze woordenstroom.
De borstkas werd een kwartier lang onderzocht, waarbij alle negatieve bevindingen minutieus werden vastgelegd. Nergens anders werd daadwerkelijk iets gevonden, minutieus vastgelegd. Hoewel ze klaagden over hoofdpijn, heb ik tien minuten lang hun buik onderzocht, alles opgenomen.
Ik wil niet weten wat er ‘ niet’ aan de hand is met de patiënt. Ik wil weten wat er met de patiënt aan de hand is. Deze onzin komt tot een hoogtepunt met NHS 111. Dit is de dienst die patiënten kunnen bellen, buiten de openingstijden van de huisartsenpraktijk. Als ze zich niet goed voelen, maar geen ambulance nodig hebben.
NHS 111-medewerkers registreren alles, elke ademhaling. Ze willen vooral informatie vastleggen over wat de patiënt niet mankeert. De patiënt had geen hoofdletsel opgelopen, de patiënt was niet zwanger, enzovoort.
Hun rapporten beslaan inmiddels negentien pagina’s, met veel informatie over wat de patiënt niet had. Zittend aan de ontvangende kant, neem ik niet eens de moeite om ze te lezen. Omdat het bijna onmogelijk is om erachter te komen waarom de patiënt überhaupt heeft gebeld.
Het zal daar ergens zijn. Maar het zou pagina één moeten zijn, regel één. ‘ De patiënt belde de dienst omdat hij erge hoofdpijn had. ‘ Dit kan op pagina vijf worden begraven. Na twee pagina’s werd vastgelegd wanneer de patiënt belde, wie de oproep aannam, wanneer deze eindigde, welke telefoonnummers er werden gebruikt. Naar welke dienst de patiënt is verwezen, door wie, wanneer. Zucht. Gevolgd door nog eens twee pagina’s met aandoeningen die de patiënt niet heeft. De patiënt werd NIET geraakt door een asteroïde.
Wanneer de patiënt in mijn kamer arriveert, nadat hij door NHS111 is doorverwezen naar een arts, vraag ik het gewoon. ‘ Wat lijkt vandaag het probleem te zijn?’ Ze kijken altijd verbijsterd. ‘Maar ik heb dit allemaal al aan NHS 111 verteld.’ Ja, maar er is voor mij geen tijd op de dag om zulke eindeloze, zinloze onzin te lezen… Ik denk dit, maar zeg het niet. Ik glimlach gewoon op een vriendelijke en geruststellende manier. Terwijl hij een potlood in tweeën breekt onder het bureau.
Het is niet de functie van medische dossiers om ze zo te schrijven dat ze kunnen worden gebruikt ter verdediging tegen rechtszaken. Het is bedoeld om klinisch belangrijke informatie door te geven aan medische professionals, zodat zij hun werk beter kunnen doen. Daarom moet het kort en to the point zijn.
Zeg dat maar eens tegen een manager van de NHS. Het is een concept dat hen zo vreemd is, dat ze vrijwel zeker niet kunnen begrijpen wat u zojuist zei. Knipperen! Resetten van de harde schijf.
Onlangs kreeg ik te horen dat ik elke dag iets in de patiëntenaantekeningen moest schrijven. Zoals wat? ‘ Klinisch gezien is de patiënt vandaag precies dezelfde als gisteren. Ik heb ze dus niet onderzocht en ook niets voorgeschreven.’ ‘ Hoe zit het met patiënten die poliklinisch naar het ziekenhuis gaan voor een beoordeling als ik bij hen op bezoek ga? ‘De patiënt was vandaag niet op de afdeling, dus ik weet niet of ze sinds gisteren klinisch onveranderd zijn.’
Is dat het soort ding dat je zoekt?
Ja, was het antwoord.
Kunnen we dit terugroeien?
Misschien kunnen we beginnen met Winston Churchill, die het, zoals altijd, het beste verwoordt.
Churchill wist, zoals we allemaal weten, dat pagina’s vol betekenisloze onzin alleen maar dienen om effectieve communicatie te blokkeren. Zo worden de briefjes die met patiënten uit het plaatselijke ziekenhuis meekomen, nog steeds met de hand uitgeschreven. Het is letterlijk onmogelijk om bruikbare informatie te verkrijgen.
Als het mij lukt om het enthousiasme te wekken om ze te lezen, merk ik dat ik vaak geen idee heb waarom de patiënt is opgenomen, wat er met hem is gebeurd of waarom. Maar je moet regelmatig naar de sportschool gaan om ze op te tillen.
Beknoptheid is wat we nodig hebben. Maar eindeloze opnames, van alles, is wat we krijgen. Samen met een enorme toename van de ‘ al het andere ’ dat gewoon gedaan moet worden. Het is een grote last om te dragen. Het wordt iedere dag zwaarder. Het wordt aangedreven door een aantal krachten, maar de sterkste drijfveer zijn rechtszaken en de dreiging van toekomstige rechtszaken.
Mijn schatting, uit het niets geplukt, is dat negentig procent van wat er is opgeschreven nooit meer door iemand wordt gelezen, nooit meer… ooit. Het enige moment waarop iemand interesse toont, is als er een klacht is. Dan wordt de interesse obsessief en groeit de eis van het management dat ‘alles’ moet worden vastgelegd.
Mijn andere schatting is dat medisch personeel nu veel meer tijd besteedt aan schrijven dan aan doen. ‘Doen’ betekent klinisch werk. Zorgen voor patiënten – de gedachte alleen al gaat verloren. Ik heb tevergeefs geprobeerd uit te rekenen hoeveel tijd de fysio’s in onze afdeling besteden aan schrijven versus doen. Ik denk dat het momenteel ongeveer 80:20 is.
En waar klagen patiënten en familieleden het meest over? Het komt bijna altijd voor dat niemand tijd had om voor hen te zorgen of aandacht aan hun behoeften te schenken. Ik heb nog niemand horen klagen dat het medisch personeel niet genoeg tijd besteedde aan het schrijven van hun aantekeningen.
Mijn voorspelling zou zijn dat als we meer tijd zouden besteden aan doen en minder aan schrijven, er veel minder klachten zouden zijn. Omdat er meer zorg verleend zou kunnen worden, zouden de patiënten en familieleden gelukkiger zijn, en dat geldt ook voor het personeel. Het verbeteren van het moreel, en dus de interactie met de patiënt.
Dit zal echter pas gebeuren als we besluiten de bewijslast honderdtachtig graden om te draaien. Zoals ik misschien een paar keer heb gezegd, is de huidige mantra: ‘Als het niet is opgeschreven, is het niet gedaan.’
Mijn tegenmantra zou zijn. ‘ Wij zijn hoogopgeleide professionals, u (de heer Advocaat) moet bewijzen dat wij ons werk niet goed hebben gedaan. ‘
Dit betekent niet dat u weg kunt komen zonder iets op te nemen. Er zijn nog steeds klinische aantekeningen nodig. Maar het moeten klinische aantekeningen zijn die nuttig zijn voor collega-clinici, niet voor advocaten.
NHS 111-rapporten mogen maximaal enkele regels bevatten. ‘Meneer X hoest al drie weken. Hij meldt dat hij groen sputum naar boven brengt, hij heeft zijn temperatuur gemeten op 38,5⁰C. Borst voelt strak aan. Geen andere relevante symptomen. Medische voorgeschiedenis van astma en COPD. Heeft nog geen huisarts gezien.’ ‘ Het einde. Ik heb niet meer nodig dan dit.
Stel je zoiets eens voor. Een opmerking die Winston Churchill mogelijk heeft goedgekeurd:
‘De discipline om de echte punten beknopt weer te geven zal een hulpmiddel blijken te zijn om helderder te kunnen denken.’ 1: https://resolutie.nhs.uk/2022/07/20/nhs-resolutie-continues-to-drive-down-litigation-annual-report-and-accounts-published-for-2021-22/#: ~:text=Het%20bedrag%20%20uitgegeven%20aan%20claims,miljard%20tot%20%C2%A3128,6%20billion
